Отделение проктологии Киевской областной клинической больницы. Зав. отделением главный проктолог Киевской области Пироговский В. Ю.
Контакты
Карта сайта
Лечение геморроя
Вопрос-ответ
Специалисты клиники
О клинике
Заболевания
Лечение проктологических заболеваний
Гидроколонотерапия
Информация для пациентов
Для специалистов проктологии
Вопрос-ответ
Геморрой, лечение геморроя
Контакты
Отзывы пациентов отделения проктологии КОКБ
Исследование толского кишечника
Обратная связь
Видео и аудио
Капсульная эндоскопия

Главная страница » Диагностика » Капсульная эндоскопия» Научные статьи по применению капсульной эндоскопии в клинической практике

 

 

Положення справа на боку збільшує відсоток тотальних обстежень під час капсульної ендоскопії: проспективне, рандомізоване контрольоване дослідження

 

 

Історія питання та мета дослідження: У 20% пацієнтів не вдається досягнути сліпої кишки під час капсульної ендоскопії в зв’язку з тим, що тривалість роботи батареї близько 8 годин. Це є головною причиною неповного обстеження тонкої кишки. Метою даного дослідження було визначити чи розміщення пацієнтів справа на боку (RLP) збільшує відсоток завершених обстежень (CER) тонкої кишки у зв’язку зі зменшенням часу шлункового транзиту (GTT) капсули.

 

Пацієнти та методи: Пацієнти були рандомізовані в RLP групу (н=30) та контрольну групу (н=30). Пацієнти з RLP групи були проінструктовані лежати на правому боці після ковтання капсули до того моменту поки вона не пройде через пілоричний відділ. Пацієнти контрольної групи могли сидіти або ходити (вертикальне положення). Основними результатами були CER та GTT між групами.

 

Результати: Не було виявлено жодної значущої різниці у статі, середньому віці та показами у двох групах. CER був набагато довшим у RLP групі ніж в контрольній  (96,7% проти 73.3% P=0,030), GTT був набагато коротшим в RLP групі ніж в контрольній групі (середній (ряд) : 32 (8-108) проти 58 (9-208) хвилин P=0,007). Час візуалізації тонкої кишки був набагато довшим у RLP групі ніж в контрольній (372 (135-425) проти 292 (146-422) хвилини P=0,039). Не було виявлено жодної значущої різниці в діагностичних знахідках у обох групах.

 

Висновки: Знаходження пацієнта на правому боку після ковтання ендоскопічної капсули та до того моменту доки капсула пройде пілоричний відділ є простим методом підвищити CER тонкої кишки завдяки скороченню GTT капсули.    

 

Введення

Розвиток безпровідної капсульної ендоскопії був явним технічним прогресом, який дозволив проводити безпосереднє дослідження всієї слизової тонкої кишки в неінвазивний спосіб, ця методика була першою що дозволила отримати зображення тонкої кишки. Однак, в зв’язку з тим, що час отримання зображення обмежений та складає близько 8 годин, подовжений транзит ендоскопічної капсули в шлунку може призводити до неповного дослідження тонкої кишки (неспроможність капсули досягти сліпої кишки). Дослідження вказують на те, що в 20% процедур капсула не досягає сліпої кишки, при охваті 50% пацієнтів. Проспективний аналіз 733 послідовинх досліджень в 4 центрах Італії показав, що у третини пацієнтів, що мали неповний тонкокишковий транзит під час капсульної ендоскопії мали подовжений час транзиту в шлунку (GTT). Це вказувало на те, що можливо подовжений GTT міг бути відповідальним за неможливість візуалізації дистальні відділи тонкої кишки та потенційно міг призводити до неможливості виявити патологію тонкої кишки у ціх відділах. Декілька досліджень вивчали потенційну роль прокінетичних агентів в зменшенні GTT під час капсульної ендоскопії, але були отримані суперечливі результати (4-6). Більше того, шлунково-кишкові кровотечі можуть бути протипоказом до призначення деяких прокінетиків (наприклад, метоклопрамід), в зв’язку з тим, що вони підвищують ризик повторної кровотечі обумовлений їх прийомом.

ОМОМ система капсульної ендоскопії, що була покращена Chongqing Jinshan Science & Technology Group, Китай, широко застосовувалася в лікарнях Китаю. Так само як Olympus EndoCapsule system (Токіо, Японія), ОМОМ капсульна система базується на передачі радіосигналу для перегляді в режимі реального часу та під’єднана до записуючого пристрою та підтримує функцію перегляду в режимі реального часу. Зазвичай у наших ендоскопічних центрах пацієнтам дозволяється залишати центр коли капсула пройшла пілоричний відділ, що підтверджує ендоскопіст, який веде моніторинг у режимі реального часу.

Емпірично нашими ендоскопістами було відмічено, що якщо пацієнт знаходиться на правому боці RLP, GTT капсули зменшується. Метою дослідження було оцінити вплив RLP на GTT, відсоток повного обстеження (CER), час візуалізації тонкої кишки (SBIT) під час капсульної ендоскопії.

 

Пацієнти та методи:

 

Пацієнти

У період з липня 2006 по серпень 2007, вік пацієнтів був 18-80 років, покази до застосування: шлунково-кишкова кровотеча невизначеної етіології, абдомінальний біль, діарея, втрата ваги. Виключаючими факторами в дослідженні були: підозра на кишкову непрохідність, підозра на хворобу Крона, дивертикул в кишківнику, стриктура або фістула, вагітність, операції на шлунку та тонкій кишці в анамнезі, паралізовані пацієнти та пацієнти з обмеженою рухливістю. Перед початком дослідження було переглянуто та схвалено Етичним Комітетом нашого закладу. Письмова інформаційна згода була отримана у всіх пацієнтів перед початком процедури капсульної ендоскопії.

 

Підготовка кишківника

В нашому центрі всі пацієнти, що підлягали процедурі капсульної ендоскопії отримували підготовку кишківника, що включала напіврідку дієту протягом 24 годин, прийом 4 літрів електролітного розчину, що базується на поліетилен гліколі (3 літри ввечері та 1 літр за 3 години до дослідження). В зв’язку з необхідністю прийому 1 літру рідини для очистки кишківника вранці в день процедури, дослідження проводилося після обіду. В дослідженні пацієнти дотримувалися даного протоколу. Вони могли покинути ендоскопічний центр після того, як капсула прошла пілоричний відділ. Наступного ранку вони повертали пристрій для запису зображення для аналізу.

 

Рандомізація

Непрозорі конверти використовувалися для рандомізації пацієнтів в RLP чи в контрольну групу. Після ковтання ендоскопічної капсули ендоскопіст слідкував за всіма пацієнтами в режимі раельного часу через ОМОМ робочу станцію кожні 15 хвилин. Пацієнти з RLP групи були проінструктовані лежати на правому боці після ковтання капсули до того моменту поки ендоскопіст переконається, що капсула прошла пілоричний відділ. Пацієнти контрольної групи могли ходити або сидіти (знаходиться у вертикальному положенні) в ендоскопічному центрі доки ендоскопіст не переконається, що капсула пройшла пілоричний відділ. Всі пацієнти були відпущені з ендоскопічного центру та проінструктовані повернути записуючий пристрій наступного дня, коли індикатор на записуючому пристрої вкаже, що робота капсули закінчена. Пацієнти також проінструктовані, що можуть почати пити через 2 години після того, як покинули ендоскопічний центр. Пацієнти знаходяться на рідкій дієті починаючи з 4 годин після залишення ендоскопічного центру доки не побачать капсулу в стулі.

Ендоскопічна медсестра виконує процес рандомізації, група в якій знаходиться пацієнт зберігається у закодованому форматі. Інформація розкодовується після закінчення дослідження для проведення аналізу результатів.

 

Звіт про капсульну ендоскопію

GTT (час між першим знімком шлунку та першим знімком дванадцятипалої кишки) та  SBIT (час візуалізації капсулою тонкої кишки) було визначено для кожного пацієнта. CER  (відсоток пацієнтів, яким було проведено тотальне обстеження тонкої кишки у обох групах) було обраховано двома досвідченими гастроентерологами окремо один від одного. Клінічні діагнози, що були встановлені завдяки капсульній ендоскопії були також враховані для кожного пацієнта.

 

Статистичний аналіз

Основними результатами дослідження були CER та GTT в обох групах. Розрахунки мали базуватися на різниці GTT в обох групах. Базуючись на результатах нашого попереднього пілотного дослідження, що дослідження з 28 пацієнтами в кожній групі мало б 80% ефективності, щоб вивчити різницю в одному стандартному відхиленні, використовуючи для обох груп t тест з рівнем значущості для обох сторін 0,05. Отже розмір дослідження, що мав 30 чоловік в кожній групі дозволяв робити висновки. Кількість даних, що була сумована в середнє +/-CD або в ряди були проаналізовані за допомогою t тесту, якщо вони були нормально розподілені та за допомогою сумуючих рядів Вілксона, якщо вони були розподілені не нормально. Точні дані були представлені в часторі (відсоток) та проаналізовані за допомогою chi-square тесту. SPSS 13,0 програмне забезпечення Windows (SPSS Inc., Чікаго, Іллінойс, США) було використано для статистичного аналізу. Цінність P була меншою за 0,05, що вважалося статистично достовірним.    

 

 

Результати

 

Характеристика пацієнтів

В період  між липнем 2006 року та серпнем 2007 року загальна пацієнтів, що приймали участь у дослідженні була 63, з них 60 підлягали рандомізації (Fig.1). Три пацієнти були виключені в зв’язку з дисфагією (1), підозрою на Хворобу Крона (2). Загальна кількість пацієнтів, що підлягала рандомізації була 60 чоловік в RLP групі 30 чоловік та в контрольній групі 30 чоловік. В усіх випадках капсули вдало виділилися зі стулом. Ніяких ускладнень чи побічних дій не виникло. Не було виявлено жодної значущої різниці у статі, середньому віці та кількості госпіталізованих пацієнтів в обох групах. Окрім того, небуло жодної значущої різниці у відсотку пацієнтів, що мали шлунково-кишкову кровотечу невизначеної етіології (недавній епізод гострої кровотечі у вигляді мелени або крові в калі без явного джерела кровотечі при гастросткопії та колоноскопії)між контрольною та RLP групою. (5/30,16,7% проти 4/30, 13,3% P більше 0,999)

 

Скринінг по відбору пацієнтів для капсульної ендоскопії

 

 

Fig.1 Вивчення GTT, часу шлункового транзиту, RLP в положенні на правому боці, SBIT час візуалізації тонкої кишки.

 

 

GTT, SBIT та CER

GTT був значно коротшим в RLP групі ніж в контрольній (середній (ряд): 32 (8-108) проти 58 (9-208)хвилин, Р=0,007) Fig.2 Не відмічено жодної різниці у відсотку випадків з GTT більш ніж 60 хвилин між RLP та контрольною групами (13/30 (43,3%) проти 11/30 (36,8%), Р=0,598). SBIT був набагато довшим у RLP групі ніж у контрольній (372 (135-425) проти 292 (146-422) хвилин, P=0,039). Капсула досягла сліпої кишки у 29 пацієнтів з RLP групи та у 22 пацієнтів контрольної групи, де CER було 96,7% та 73,3% відповідно (Р=0,030) (Таблиця 2).

 

Діагностичні знахідки

Не було виявлено жодної значущої різниці у діагностичних знахідках RLP та контрольної групи (визначений результат, 60,0% проти 46,7% Р=0,301). За допомогою капсульної ендоскопії було виявлено однозначне ураження у 18 пацієнтів (60%) RLP групи: активна тонкокишкова кровотеча (4), ангіодисплазія (6), ерозії слизової тонкої кишки (5), паразити (1) та в 14 випадках (46,7%) в контрольній групі: активна тонкокишкова кровотеча (2), ангіодисплазія (6), ерозії слизової тонкої кишки (4) та паразитоз (2). Були також запідозрені ураження у 8 (26,7%) та 9 (30,0%) випадків у RLP та контрольній групах відповідно. Жодних уражень дванадцятипалої кишки не було виявлено у обох групах. У 9 пацієнтів, яким було проведено тотальне обстеження тонкої кишки за допомогою капсульної ендоскопії в 5 випадках було виявлено патології (2 мали ерозії слизової, три мали ангіодисплазію), у жодного з них не виникло підозри на наявність тумора тонкої кишки (Таблиця 2).

 

Таблиця 1 (Характеристика пацієнтів).

Fig.2 Час шлункового транзиту під час капсульної ендоскопії у RLP та контрольній групах

 

 

Таблиця 2  Порівняння результатів капсульної ендоскопії між RLP та контрольною групами

 

 

 

Обговорення

 

Зазвичай. Час знаходження ендоскопічної капсули в шлунку складає від кількох хвилин до декількох годин. Однак, попередні дослідження показали, що затримка спорожнення шлунку, що призводить до пролонгованого часу перебування капсули в шлунку, є основним обмежуючим фактором для тотального обстеження тонкої кишки під час капсульної ендоскопії, в зв’язку з обмеженим часом роботи батареї (близько 8 годин). Наприклад, при 4-годинному знаходженні капсули в шлунку, залишається лише 4 години для обстеження усіє тонкої кишки, в зв’язку з цім обмеженням капсула часто не досягає сліпої кишки.

Багато механізмів та факторів можуть впливати на затримку капсули в шлунку. Відповідні дослідження підтверджують, що госпіталізаціє пацієнтів була основною причиною затримки капсули в шлунку та як результат не повного обстеження тонкої кишки при капсульній ендоскопії. Дуніган та співавтори виявили, що неповне обстеження тонкої кишки частіше спостерігалося у госпіталізованих пацієнтів, а також залежало від віку, наявності діабеті, використання наркотиків та статі. Однак у інших ретроспективних, випадок-контрольованих дослідженнях Тріантафіллой та співавтори, що пацієнти з 2 типом цукрового діабеті мали пролонгований GTT в шлунку. (11)

Алім та співавтори виявили, що час транзиту капсули залежав від віку, наявності гіпотиреозу, але не залежав від наявності діабету, чи застосування блокаторів кальцієвих каналів. В даному дослідженні не приймало участь жодного пацієнта з цукровим діабетом, та госпіталізовані пацієнти були розподілені між групами приблизно порівну. Ми не виявили жодної відмінності у GTT між госпіталізованими та амбулаторними хворими. Необхідно подальше більш масштабне дослідження для виявлення впливу незалежно один від одного факторів ризику, що можуть призводити до затримки транзиту по шлунку.

Було зроблено припущення, що деякі пацієнти мають пришвидшений транзит під час капсульної ендоскопії за рахунок використання прокінетичних препаратів (9). Останнім часом з’явилося декілька коротких публікацій про використання еритроміцину в ролі прокінетика перед капсульною ендоскопією (13-15). Одна з публікацій вказувала на покращені результати по досягненню сліпої кишки, з підвищенням CER з 78% до 93% (13), в той час як 2 інші дослідження не виявили жодного позитивного впливу еритроміцину на CER (14,15). Попереднє нерандомізоване дослідження Леунга та співавторів підтверджувало, що перорально прийнятий перед ковтанням капсули еритроміцин явно прискорює спророжнення шлунку під час капсульної ендоскопії та не погіршує тонкокишковий транзит та якість знімків. (4). Однак, Фіреман та співавтори встановили, що хоча еритроміцин явно прискорює спорожнення шлунку під час капсульної ендоскопії, він також має негативний вплив на якість зображень у тонкій кишці. Більше того, в останньому рандомізованому дослідженні додавання 250 мг еритроміцину за 1 годину перед ковтанням капсули збільшувало GTT та час тонкокишкового транзиту (5).

В нерандомізованому дослідження Селбаю, де в якості прокінетичного агенту використовували метоклопрамід виявлено збільшення CER від 76% до 97% (17). Було відмічено , що мосаприда цитрат прискорює спорожнення шлунку та збільшує CER (6). Було продемонстровано, що тагесерод явно прискорює транзит ендоскопічної капсули по тонкому кишківнику у порівнянні з метоклопрамідом, тоді як метоклопрамід явно підвищує CER в порівнянні з тегасеродом, скоріш за все в зв»язку з більш сильним впливом на спорожнення шлунку.

Не дивно, що ендоскопічна капсула залишалася в проксимальних відділах шлунку у пацієнтів, що знаходилися у лежачому положенні після ковтання капсули. Емпірично було відмічено, що GTT зменшується, якщо пацієнт знаходиться в RLP (залежить від пілоричного відділу) після ковтання. Дві публікації, обидві надруковані в короткій формі виявили вплив RLP на GTT та відсоток тотального обстеження тонкої кишки. Сакден та співавтори виявили, що RLP явно полегшує спорожнення шлунку в безпечний спосіб під час капсульної ендоскопії. Патулло та співавтори виявили, що RLP було не здатне зменшити  GTT або підвищити CER. Однак обидва вказані дослідження були ретроспективними. Більше того, пацієнти, що приймали в них участь були проінструктовані знаходитися на правому боці протягом 2 годин після ковтання капсули. Наші попередні не публіковані дані проведені по даному протоколу вказували на затримку тонкокишкового транзитукапсули. В цих проспективних рандомізованих дослідженнях RLP могло підвищити CER під час капсульної ендоскопії на 23,4% через зменшення GTT. Окрім того, можливий небажаний ефект горизонтального положення на тонкокишковий транзит ендоскопчної капсули нівелювався за рахунок моніторингу в режимі реального часу. Не зважаючи на те,  ми цей напрямок вважаємо важливим у покращенні CER у пацієнтів з хронічними або гострими порушеннями моторики, що пов’язані з медичним станом та прийомом медикаментів. Більше того, теоретично має зрости кількість діагностичних знахідок у пацієнтів, що мали більш повне обстеження тонкої кишки (RLP група).Однак в результаті дослідження не було виявлено значущої різниці у діагностичних знахідках між RLP та контрольною групою Це більш за все, пов»язано з малим розміром дослідження. Так в майбутньому більшие рандомізоване дослідження може бути присвячено цьому питанню.

В завершення, в нашому проспективному рандомізованому дослідженні, ми виявили, що розташування пацієнтів у RLP від моменту ковтання ендоскопічної капсули до моменту коли вона пройде пілоричний відділ являється простим методом, що явно підвищує  CER тонкої кишки за рахунок зменшення GTT капсули. Необхідним є подальше рандомізоване дослідження, що могло б виявити вплив цієї методики на покращення у виявленні діагностичних знахідок під час капсульної ендоскопії.