Предварительная запись

Вы размещаете предварительную заявку. В течение 1-го рабочего дня
с Вами свяжется координатор контакт-центра

(068) 718-44-94

(099) 136-27-60

(044) 383-38-22

Запись на прием

Клиническое лечение хронического геморроя. Гемморой у беременных

29 сентября 2017 г.

Геморрой у беременных

Принято считать, что у женщин геморрой клинически выявляется достоверно реже. А. М. Аминев (1971) приводит суммарные данные 67 отечественных авторов: из 16 625 больных геморроем женщин было только 3782 (22,8%). Правда, некоторые старые авторы обнаруживали анатомически геморрой у женщин не реже, чем у мужчин. Да и современные исследователи приводят соответствующие данные. Н. Н. Наджмитдинов (1956) обследовал 1956 рабочих текстильного комбината и обнаружил геморрой у 8,7% мужчин и 9,3% женщин. По данным В. Я. Бабкина (1972), частота геморроя среди мужчин составила при проктологическом обследовании 96, а среди женщин ПО на каждую тысячу обследованных. При массовых профилактических осмотрах сельского населения Л. М. Лукьянов (1973) на 4863 обследованных выявил геморрой у 1354, т. е. 279 случаев на каждую тысячу осмотренных. При этом среди мужчин было 233, а среди женщин 369 таких случаев. Примерно такие же данные приводит Г. А. Султанов (1980), который провел осмотры почти 12 000 сельских жителей Азербайджанской ССР. Он правильно подчеркивает, что сельские жители, особенно женщины, в силу ложной стыдливости редко обращаются к врачу по поводу любых заболеваний заднего прохода. Это тем более характерно для сельской медицинской сети, где специалистов-проктологов еще недостает.

Особенно интересны в этом отношении данные И. Г. Лаврухина (1973). Он осмотрел 3000 жителей Целинограда и у 26% выявил почти бессимптомный наружный или внутренний геморрой, причем мужчин было только 158, а женщин — 618. Автор правильно объясняет такое положение: мужчины намного чаще обращаются по поводу геморроя к врачам, ибо у мужчин в клинике на первый план выступают острый перианальный тромбоз или выраженные кровотечения. Женщины же обращаются к врачу в основном при сильных болях, а этот симптом в общем встречается при хроническом геморрое намного реже. Данные В. М. Асатиани (1974) показали, что среди женщин геморрой достаточно част, но большинство женщин не придают ему значения и не обращаются к врачам. Видимо, клинически у мужчин с особенностями их жизни и работы (тяжелый физический труд, большее употребление алкоголя и острой пищи и др.) геморрой проявляется чаще, что и заставляет их обращаться к врачам. У женщин же геморрой проявляется или обостряется главным образом во время беременности и при родах, почему и изучение этого контингента представляет определенный интерес.

До сих пор в литературе нет единого мнения о значении беременности и родов в патогенезе геморроя у женщин. Многие авторы указывают на роль беременности и родов в развитии этого заболевания [Чудновский П. Д., 1958; Клеветенко Г. И., Полещук М. П., 1971; Беккёр С. М., 1975; Struck F., 1967, и др.], но вопрос о причинности этих состояний, о первичности или вторичном развитии геморроя у беременных полностью не исследован.

С целью установления влияния беременности на возникновение геморроя мы обследовали 2500 беременных женщин и 500 женщин, не имевших в анамнезе беременностей. В последней группе геморрой был выявлен всего у 37 (7,4%) женщин, в то время как из 2500 беременных—у 1004 (40,2%), т. е. в 5 раз чаще. При этом если у беременных в возрасте до 20 лет геморрой встретился у каждой пятой, то у женщин старше 30 лет — у каждой второй беременной.

У 472 беременных женщин выявлен геморрой в бессимптомной стадии. Во время беременности эти женщины не предъявляли характерных для геморроя жалоб, но при обследовании и аноскопии у них в типичных местах на стенках заднепроходного канала были обнаружены геморроидальные узлы. Мы считаем, что своевременное выявление беременных с клинически бессимптомным геморроем и проведение у них специальных описанных выше профилактических мер даст возможность предупредить развитие болезни, осложняющей течение родов и послеродового периода. Мы проследили частоту возникновения геморроя в зависимости от числа беременностей и от ее сроков (табл. 9).

Как видно из табл. 9, при первой беременности только у 32 женщин выявлен геморрой в I триместре, причем у 23 из них это заболевание было диагностировано и до беременности. У 21 женщины этой группы во время первой беременности геморрой не проявлялся, но после родов у них развился острый геморрой или появились ректальные кровотечения.

Из 1004 больных геморроем беременных женщин у 217 (21,6%) было сочетание геморроя с варикозным расширением вен нижних конечностей, в том числе у 98 женщин выявлено обширное поражение венозной системы — нижних конечностей, промежности, наружных половых органов, паховых областей, квадрантов живота. У этих женщин в большинстве случаев устанавливалось семейное предрасположение к венозной патологии. У них, как правило, геморрой и варикозное расширение вен появлялись уже в I или в начале II триместра беременности. Вообще, как было указано выше, геморрой и варикозное расширение обычных вен сочетаются редко; патогенез этих заболеваний различен. Однако у беременных женщин, особенно склонных к венозной патологии, такое сочетание, естественно, наблюдается чаще, ибо застой крови в венах таза и нижней половины туловища, конечно, усугубляет как патологию кавернозной ткани прямой кишки, так и вен обычного строения.

При беременности часто наблюдается гипотоническое состояние толстой кишки, ведущее к запорам. Наши данные показывают, что среди беременных женщин запоры наблюдались в 53%, в том числе у больных геморроем в 86% случаев. Патологический двухмоментный акт дефекации [Аминев А. М., 1971] среди беременных встречается не чаще, чем среди других групп больных геморроем, он отмечен в 19% наблюдений, но среди беременных, страдающих геморроем, так ой тип дефекации наблюдается чаще — в 32%. Дисфункция толстой кишки при беременности играет важную роль в развитии геморроя.

Клинический симптомокомплекс геморроя при беременности почти не отличается от такового среди других Категорий больных хроническим геморроем. Из 532 беременных женщин с клинически выраженными признаками геморроя боли в заднем проходе выступали на первый план у 41% больных, ректальные кровотечения у 32%, анальный зуд у 28% больных. Чаще, чем обычно, у беременных женщин определяется наружный геморрой — в 61,3% наблюдений. В 11,5% случаев геморрой у беременных сочетался с анальной трещиной.

Как выяснилось из направленного опроса, большинство беременных, имевших признаки геморроя, к врачам за помощью не обращались, считая эти симптомы обычными проявлениями самой беременности. Часто у беременных после 2—3-дневной задержки стула внезапно появлялись болезненные плотные геморроидальные узлы, что сопровождалось острыми болями и, реже, кровотечениями.

Лечение.Практически целесообразно выделить три группы больных геморроем беременных женщин. В первую мы отнесли бессимптомный геморрой. У этих женщин проводили только профилактические мероприятия — диета с ограничением острых блюд и достаточным количеством растительной клетчатки, лечебная физкультура, прогулки, водный туалет заднего прохода после дефекации, послабляющие травы. Вторую клиническую группу составили больные с жалобами на запоры, кровотечения, боли при дефекации, анальный зуд. У этих женщин проводили лечение свечами и мазями (в том числе с гепарином и ферментами), назначали теплые сидячие ванночки, бутадион внутрь. При сочетании геморроя с анальной трещиной и при остром геморрое у 57 больных с успехом выполнена новокаино-спиртовая блокада. Всем больным рекомендовали средства борьбы с запорами. Почти во всех случаях у больных описываемых двух групп удалось добиться явного улучшения состояния и провести роды без обострений геморроя.

В третью группу мы включили беременных, страдающих геморроем, подлежащим хирургическому лечению. Это были женщины с большим выпадением внутренних узлов и с частыми обострениями в анамнезе, больные с обильными изнуряющими геморроидальными кровотечениями, а также с острым геморроем в стадии некроза выпавших и ущемившихся узлов. В связи с тем что такие больные, как правило, не соглашаются на операцию во время беременности, им следует рекомендовать хирургическое вмешательство после родов. Сроки операции вырабатываются индивидуально, но в принципе таких больных надо оперировать, ибо с течением времени, особенно если женщина собирается еще рожать, геморрой представляет у нее все большую опасность.

Все же иногда, к счастью достаточно редко, возникает ситуация, когда консервативные меры не дают эффекта и у беременной женщины возникает явная необходимость в операции по поводу геморроя. В таких случаях тактика сугубо индивидуальна. Если геморрой проявляется главным образом кровотечениями с признаками выраженной анемии, то можно провести склерозирующие инъекции. Если имеется выпадение внутренних узлов, но без явлений острого воспаления, то можно ограничиться осторожным вправлением узлов после дефекации, лучше всего в теплой сидячей ванне. Таким женщинам рекомендуют при позыве на стул (особенно при запорах) небольшие очистительные клизмы, строго запрещают тяжелый физический труд и определенные домашние работы (стирка, мытье полов), назначают свечи с новокаином и белладонной. При остром воспалении геморроидальных узлов следует пытаться обойтись стационарным консервативным лечением — полный покой, стул с клизмами, новокаиновые параректальные блокады, свечи и повязки с гепарином и химопсином.

Все же, если возникает необходимость, можно и оперировать геморрой у беременных, лучше в начальных сроках, применяя щадящие операции без раздавливания внутренних узлов клеммами.

Таким образом, беременность, не являясь основным патогенетическим фактором геморроя, часто выявляет его, усугубляет его клиническое течение. С другой стороны, геморрой у беременных часто осложняет течение родов и послеродовой период.

Врач женской консультации, наблюдающий женщину с самого начала беременности и диагностировавший у нее геморрой, должен проконсультироваться с проктологом и выработать, общую тактику поведения по отношению к такой больной. У всех беременных женщин необходимы раннее, при первом осмотре, пальцевое исследование прямой кишки и по показаниям, на начальных стадиях беременности, ректоскопия для выявления как бессимптомного геморроя, так и возможных других заболеваний прямой кишки и заднепроходного канала. Нами обследовано также 1300 неотобранных родильниц. Им провели направленный опрос, наружный осмотр области заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, сфинктерометрию. Из 1300 обследованных женщин у 640 (49,2%) был выявлен геморрой. Частота этого заболевания в зависимости от количества предыдущих родов показана в табл. 10.

Из 640 родильниц, имевших геморрой, у 395 (61,7%) после родов был выявлен острый геморрой или обострение хронического процесса. Во время родовой деятельности, когда головка плода проходит в малый таз, сосуды этой области, в том числе прямой кишки, резко сдавливаются. Нарушается венозный отток, нарастает застой крови и гипоксия тканей. Это, мы полагаем, создает дополнительные условия для раскрытия артериовенозных анастомозов непосредственно в просвет кавернозных полостей прямой кишки. Чем продолжительнее период родовой деятельности, тем более выражены эти процессы. Геморроидальные узлы набухают, резко увеличиваются в размерах, становятся напряженными.

Во время потуг, как известно, анальный жом раскрывается, дистальный конец прямой кишки зияет и при этом хорошо видны как наружные, так и внутренние геморроидальные узлы. Они на глазах увеличиваются, становятся синюшными и плотными. После окончании потуг внутренние узлы несколько уменьшаются, а при последующей потуге картина повторяется. При прорезывании головки плода внутренние геморроидальные узлы, если они достаточно выражены, выдавливаются наружу и иногда их стенки разрываются после родов, с постепенным сокращением анального жома, внутренние узлы уменьшаются и самостоятельно вправляются, но часто, если сокращение сфинктера проходит быстро, эти узлы ущемляются и возникает острый геморрой.

Сфинктерометрия показывает, что тоническое, волевое и максимальное сокращения заднепроходного сфинктера непосредственно после родов резко снижены, а восстановление этих показателей до нормальных происходит в течение 15—30 мин. Если в это время большие внутренние геморроидальные узлы не успевают вправиться, то возникает их ущемление. Выявленные сроки сокращения анального жома важны и для врачебной тактики: именно в этот период может быть эффективным осторожное вправление выпавших узлов. Если нет налицо признаков воспаления, то в течение первых 15 мин после родов можно без всякой анестезии, безболезненно вправить выпавшие узлы. После этого в заднепроходной канал вводят марлевую турунду, обильно пропитанную мазью с гепарином и химопсином (трипсином). Эту турунду следует 2-3 раза в сутки менять, а начиная с 3-го дня после родов больным ежедневно ставят очистительную клизму. Боли в таких случаях быстро проходят и у большинства женщин узлы больше не выпадают. К моменту выписки такие женщины считали себя здоровыми.

В других случаях, а их все же большинство, вправить узлы не удается, и врач имеет дело с острым геморроем различной степени тяжести. I степень определена нами у 217 рожениц (54,9%), ІІ-у 129 (32,7%) и III степень тяжести острого геморроя диагностирована у 49 женщин (12,4%). При I и II степени тяжести консервативное лечение дает в подавляющем большинстве случаев удовлетворительный эффект. Холодные примочки свинцовой водой или жидкостью Бурова, гепарин-химопсиновая мазь, свечи, диета, небольшие очистительные клизмы быстро улучшают состояние больных. Узлы уменьшаются, но боли при дефекации, особенно при II степени тяжести страдания, остаются. У отдельных больных появляется стулобоязнь, поэтому в первые дни после родов следует прибегать к очистительным клизмам с предварительным введением в задний проход 30—40 г какого-либо масла — подсолнечного, вазелинового, рыбьего жира и др.

При III степени тяжести острого геморроя следует произвести короткую параректальную новокаиновую блокаду, добавив в раствор 1,0 канамицина, назначить антигистаминные препараты (димедрол по 0,03 или супрастин по 0,025 дважды в день), бутадион по 0,15 три раза в день. Местно применяем гепарин-химопсиновую мазь, назначаем УВЧ на область заднего прохода.

Наблюдения показывают, что запоры, часто имеющие место у женщин во время беременности, в послеродовом периоде еще более усугубляются и обычно длятся в течение 3—5 нед, а затем самостоятельно проходят (если они не были свойственны данной родильнице вообще). Геморрой протекает особенно мучительно в этот период. Боли, кровотечения, воспаление и выпадение узлов составляют известный симптомокомплекс. Замечено также, что если беременность заканчивается абортом в I триместре, то в большинстве случаев геморрой не проявляется. Учитывая описанное выше, всем женщинам в послеродовом периоде мы рекомендуем пищу, богатую растительной клетчаткой (в частности, пшеничные отруби внутрь), лечебную физкультуру, утром гигиеническую гимнастику, обязательно 2—3 раза в день по 15 мин придание телу горизонтального положения с возвышенным положением таза, водный туалет заднего прохода. Все эти мероприятия способствуют улучшению функции толстой кишки, повышению тонуса мышц сфинктера заднего прохода и брюшной стенки, уменьшению застойных явлений в сосудах органов малого таза. Через 6—7 дней после родов, при отсутствии выраженного эффекта от перечисленных мер, мы назначали лечение ультразвуком: в непрерывном режиме с помощью аппарата УТП-1 с частотой колебаний 830 кГц по лабильной методике в течение 5 мин по ходу толстой кишки, а также в течение 3 мин паравертебрально с обеих сторон от X грудного и III поясничного позвонка при интенсивности звуковых колебаний от 0,3 до 0,5 Вт/см2. Всего 15—16 сеансов.

Хронический геморрой

Описанию этого синдрома посвящено столько книг и статей, что кажется, ничего нового добавить невозможно. Наиболее полно классический симптомокомплекс хронического геморроя описан в отечественной литературе в книге А. Н. Рыжиха «Хирургия прямой кишки» (1956), в монографии А. М. Аминева «Геморрой» (1959) и в его же «Руководстве по проктологии», т. 2 (Куйбышев, 1971).

Как было показано выше, в подслизистом слое прямой кишки, в ее переходной зоне, в процессе нормально-го эмбриогенеза закладываются коллекторы кавернозной ткани, несущей определенную функцию. Из групп кавернозных телец при действии определенных неблагоприятных факторов (врожденная гиперплазия этой ткани, запоры, беременность, тяжелый физический труд, сидячая работа в сочетании с пассивным образом жизни; пренебрежение занятиями физической культурой, злоупотребление острой пищей и т. д.) формируются геморроидальные узлы. Эти образования сначала время от времени, а затем постоянно во время дефекации выпадают из заднего прохода, возникают болезненные ощущения, зуд, ректальные кровотечения, словом, развертывается печально известный комплекс симптомов под названием геморрой (древнерусское «почечуй»).

Происхождение терминов «геморрой» и «почечуй» дано А. М. Аминевым в «Лекциях по проктологии» (1969). Обозначение описываемого заболевания словом «геморрой» не очень удачно, ибо при этом выделяют только один симптом — кровотечение. Следует отметить, что геморрагия может, понятно, относиться не только к геморрою, да и далеко не всегда она преобладает в клинике болезни, однако и больные и врачи настолько привыкли к этому обозначению болезни, слово «геморрой» вызывает у них настолько определенные ассоциации, что каждому ясно, о чем идет речь. Определение слова «почечуй» дано лучше всего в словаре В. Даля (1882): «Общая при нашем роде жизни (более мужская) болезнь от застоя крови в проходной кишке». В этом определении все образно и правильно. Прежде всего, «общая болезнь». Действительно, распространенность геморроя очень велика. Он поражает людей обоего пола, любого возраста, но болезнь эта «более мужская» хотя бы потому, что мужчины чаще обращаются по этому поводу за медицинской помощью. Тщательные исследования определенных когорт населения показывает, что, видимо, геморроем оба пола поражаются примерно одинаково, но клинически развернутая картина v мужчин преобладает, и это вполне понятно: мужской труд и образ жизни способствуют развитию и проявлениям геморроя. Затем у В. Даля сказано «при нашем роде жизни». На непосредственную связь геморроя с образом жизни указывают все авторы без исключения. Сидячая работа (служащие, люди умственного труда), особенно если она связана с постоянным травмированием области заднего прохода (шоферы), тяжелая физическая нагрузка (грузчики, подсобные рабочие), сильные натуживания при запорах, частые нарушения диеты злоупотребление спиртными напитками и острой пищей — все это и обусловливает широкое распростране-ние геморроя, наконец, «застой крови». Факторы депонирования артериальной и венозной крови в патологически расширенных сосудистых образованиях нижней части прямой кишки выше подробно описаны.

Таким образом, как определение, так и описание геморроя являлись на протяжении многих десятков лет предметом обсуждения специальных фундаментальных и практических публикаций. Нет никакого смысла все это повторять. Представляется, на наш взгляд, однако, целесообразным остановиться на тех особенностях клиники и течения хронического геморроя, которые мы отметили, наблюдая более 8000 больных геморроем за последние 25 лет.

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из болей в области заднего прохода, возникающих во время и после дефекации, небольших интермиттирующих кровотечений, связанных, как правило, также с дефекацией, выпадения внутренних геморроидальных узлов; довольно часто все эти признаки сочетаются с анальным зудом или чувством жжения, мокнутия, саднения в области заднего прохода.

Происхождение каждого из перечисленных симптомов достаточно ясно. Боли связаны с тем обстоятельством, что нервные окончания истонченных стенок заднепроходного канала подходят ближе к поверхности слизистой оболочки и травмируются каловыми массами или раздражаются при часто возникающем спазме сфинктера заднего прохода. Истончение стенок геморроидальных узлов, обращенных в просвет прямой кишки, вернее узкого анального канала, связано с увеличением их массы и с возникновением их подвижности, когда стенки заднепроходного канала в типичных местах — на левом боковом, правом заднебоковом и правом переднебоковом сегментах — как бы сдвигаются с места при пальцевом исследовании прямой кишки. Этот признак хорошо известен опытным проктологам: еще не определяется больших узлов, а стенки заднепроходного канала подвижны, смещаются пальцем.

Особое значение у больных геморроем имеет состояние анального жома. Как правило, при коротком анамнезе болезни у молодых людей спазм выражен, что определяется пальцем и сфинктерометром. Сокращение мышц жома возникает в ответ на местное болевое раздражение и становится стойким, если боли постоянные и достаточно интенсивные. Специально измерять тонус, волевое сокращение и максимальную силу жома у больных геморроем не нужно, но уже при первом пальцевом исследовании прямой кишки, наряду с определением узлов в типичных местах, врач должен отметить наличие или отсутствие спазма заднепроходного сфинктера, ибо этот признак может свидетельствовать еще и о необходимости более тщательного исследования с целью выявления сопутствующих заболеваний прямой кишки. Если геморрой длится у больного более 10 лет, то в большинстве случаев спазма сфинктера нет, а наоборот, может быть выявлена его недостаточность. Этот феномен связан с тем, что длительное выпадение внутренних узлов при каждой дефекации вплоть до состояния, когда эти узлы перестают вправляться, может обусловить слабость жома: «усталость» этих мышечных образований при постоянном удерживании инородного тела (выпадающие узлы) может перейти в слабость.

Обычно боли при хроническом геморрое в первые годы болезни не очень интенсивные, возникают только во время и после стула, а затем самостоятельно проходят. Сильные, длительные боли свидетельствуют о сочетании геморроя с анальной трещиной, криптитом или другими заболеваниями прямой кишки. В этих случаях, при осторожном раздвигании ягодиц больного можно видеть на стенке заднепроходного канала, чаще всего задней, линейную или треугольную язву — анальную трещину либо увеличенные анальные сосочки, иногда гиперемированные и отечные. Очень важно отличать эти сосочки (папиллы) — нормальную структуру заднепроходного канала — от более плотных, фиброзно измененных дистальных «верхушек» (нижних полюсов) внутренних геморроидальных узлов. Именно эти верхушки хирурги часто принимают за отдельные узлы, что ведет к неправильной хирургической тактике. Об этом подробнее будет сказано ниже.

Таким образом, при хроническом геморрое боли в области заднего прохода связаны с дефекацией, выпадением внутренних узлов или с обострениями болезни. Если же боли с дефекацией не связаны, а возникают после длительного сидения, ночью, иногда без всякой видимой причины, то это более характерно не для геморроя, а для анальной невралгии (прокталгии). В последнем случае боли часто иррадиируют в область крестца, копчика, задних поверхностей бедер, переднюю промежность. Весьма показательно, что при обычном течении хронического геморроя у больных, не страдающих запорами, боли почти не беспокоят пациентов, а на первый план в клинике выступают ректальные кровотечения и выпадение внутренних узлов.

Кровотечения при типичном геморрое обычно небольшие, возникают только во время или сразу по окончании дефекации, особенно при запорах. Кровь либо окрашивает каловые массы, либо брызжет или капает на них. Цвет крови, как правило, алый, хотя может иметь место и выделение темной крови, в том числе сгустками, когда кровь оставалась в ампуле прямой кишки после предыдущей дефекации. Именно алый цвет крови, выделяющейся напряженными каплями, брызгами или пульсирующей струйкой, характерен для геморроя, в то время как появление темной крови, мазками, вне дефекации — признак весьма неприятный. В этих случаях врач должен тщательнейшим образом обследовать всю толстую кишку больного (ирригоскопия или колоноскопия), ибо кровотечения такого типа весьма характерны для полипов, ворсинчатых аденом или рака сигмовидной кишки. Кроме того, описанный тип кровотечений темной кровью, сгустками, вне дефекации довольно быстро приводит к анемии, чего почти не наблюдается при типичном хроническом геморрое, при котором больные хорошо компенсируют небольшую постоянную кровопотерю и годами не испытывают никаких общих расстройств. Мало того, и мы уже об этом упоминали выше, многим пожилым больным, страдающим артериальной гипертонией, такие кровотечения по-своему даже полезны, они играют определенную демпфирующую роль.

С течением времени, обычно через 5—7 лет от появления первых симптомов геморроя, у больных при дефекации, а затем и при кашле, чиханье, легком натуживании и, в конце концов, просто при ходьбе из заднего прохода начинают выпадать внутренние геморроидальные узлы. Сначала эти узлы вправляются легко при помощи только волевого сокращения мышц заднепроходного сфинктера, но через некоторое время мышцы сфинктера

расслабляются, теряют тонус и больные вынуждены вправлять узлы рукой. Нам приходится часто давать оценку различным приспособлениям, которые предлагаются во множестве для вправления выпадающих геморроидальных узлов. Не вдаваясь в подробности этих предложений, среди которых имеются целые устройства и механические манипуляторы, предлагаемые, как это час-то бывает, людьми, далекими от медицины, мы хотим лишь отметить, что самое большое число этих предложений говорит о печальном факте широкого распространения этого осложнения хронического геморроя, справляться с которым консервативными мерами — задача столь же трудная, сколь и не эстетичная.

В конце концов, если никаких мер не предпринимать, выпадающие узлы вообще перестают вправляться, и при наружном осмотре у таких больных в области заднего прохода виден «букет» — вывернутые наружу, багрово-красные или синюшные верхушки геморроидальных узлов. Этот дольчатый с виду конгломерат обычно (в «холодном» периоде болезни) почти безболезненный при ощупывании и легко вправляется в кишку, впрочем тут же из нее выпадая при легком натуживании больного. Самые дистальные участки выпадающих трех основных внутренних узлов, соприкасаясь постоянно с наружной средой (кожей, ягодицами, бельем) и травмируясь при сидении и ходьбе, при дефекации и неправильном туалете заднего прохода, грубеют, уплотняются и либо инфицируются (и тогда возникает острый геморрой), либо становятся настолько плотными, что вместе с соответствующими им наружными геморроидальными бахромками превращаются в своеобразные структуры, вид и консистенция которых могут навести неопытного врача на мысль о наличии рака заднего прохода. Кстати, хронический геморрой, по нашим данным, никогда не озлокачествляется. В мировой литературе; мы также не нашли такого рода описаний. Другое дело — сочетание хронического геморроя и рака заднего прохода и прямой кишки. Такие случаи довольно часты, что вполне понятно: рак этой области чаще всего диагностируют у лиц старшей возрастной группы и у пожилых людей, у которых геморрой — явление почти постоянное. Для дифференциальной диагностики рака заднего прохода и геморроя достаточно бывает простого наружного осмотра и пальцевого исследования, а в сомнительных случаях дело решает ректоскопия и биопсия.

При выпадении внутренних геморроидальных узлов иногда выворачивается наружу и зубчатая линия заднепроходного канала, ограниченная снизу анальными сосочками. В этих случаях речь идет о комбинированном выпадении узлов и слизистой оболочки заднепроходного канала, т. е. о I степени выпадения прямой кишки.

Анальный зуд, жжение, саднение кожи в области заднего прохода у больных геморроем объясняются просто. Большие внутренние узлы при хроническом, длительно протекающем геморрое создают препятствие для герметического смыкания стенок заднепроходного канала. При этом, как уже говорилось, тонус анального сфинктера у таких больных в большинстве случаев несколько снижен. В связи с этим на перианальную кожу из ампулы прямой кишки выделяется едкое содержимое — слизь, вызывающая зуд и жжение. Возникает чувство наличия инородного тела в промежности. Особенно выражены эти симптомы у тучных людей, склонных к полноте, а также у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками и острой, соленой пищей: у них каловые массы в дистальных отделах толстой кишки больше окисляются и выделения становятся более едкими. При наружном осмотре в таких случаях видны экскориации на коже, следы расчесов, а в выраженных случаях влажная экзема, уплотнение и грубая складчатость перианальной кожи. Иногда, в хронических случаях налицо депигментация кожи в области заднего прохода.

Короче говоря, все перечисленные симптомы складываются постепенно в хорошо известный врачам и самим больным комплекс, который в выраженных случаях настолько отягощает состояние, что больные теряют всякое терпение и, главное, надежду на излечение. Они становятся раздражительными, замыкаются в себе, у них портится характер. Изменяется даже внешний вид больного хроническим геморроем, выражение лица его становится угрюмо-раздражительным, цвет кожи щек приобретает землистый оттенок, резко обозначаются глубокие морщины. Эти явления связаны с постоянной аутоинтоксикацией из-за хронических запоров и с применением в течение длительного времени самых различных, в том числе непроверенных псевдонародных средств. Недаром старые врачи писали о характерном «лице геморроидального больного».

Диагностика геморроя, как видно из приведенного выше описания, несложна. Правильно собранный анамнез, наружный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, выпадение узлов при легком натуживании больного — все это дает возможность без труда диагностировать геморрой. В этой связи необходимо заметить, что принятая до сих пор многими врачами и пропагандируемая некоторыми авторитетными специалистами [Аминев А. М., 1971] аноскопия ректальным зеркалом со сплошными или окончатыми браншами для диагностики форм и стадий геморроя нецелесообразна, бесцельна, а во многих случаях даже вредна больному. Мы полностью и давно отказались от этого приема. Исследование ректальным зеркалом, особенно окончатым, ничего, кроме неприятных ощущений, больному не приносит. Прежде всего само введение аноскопа и разведение его браншей в заднем проходе болезненно даже для здорового человека. У больного геморроем, особенно при воспалении узлов или при сочетании с криптитом, сфинктеритом, анальной трещиной эта манипуляция вызывает сильные боли, что, мягко говоря, вряд ли способствует дальнейшему установлению необходимого контакта с врачом. Кроме того, при обычном комнатном освещении рассмотреть с помощью анального зеркала патологические образования в глубине заднепроходного канала не удается, тем более, что в «холодном» периоде болезни геморроидальный узел по цвету отличается от обычной слизистой оболочки весьма незначительно. Описанный старыми авторами признак выпадения внутреннего узла сквозь бранши окончатого ректального зеркала также совершенно бесполезен: пролабировать может и слизистая оболочка нормальной прямой кишки.

Больной с характерными для геморроя жалобами должен быть прежде всего осмотрен снаружи, лучше в коленно-локтевом положении. При этом осмотре оценивают состояние перианальной кожи, определяют наличие, форму и величину наружных геморроидальных узлов (бахромок), исследуют перианальный рефлекс. Затем, осторожно раздвигая двумя марлевыми салфетками ягодицы больного, осматривают дистальный участок заднепроходного канала, особенно в области передней и задней (копчиковой) комиссур, где могут определяться настоящие анальные трещины, гипертрофические анальные сосочки («сторожевой бугорок» анальной трещины), Узкие линейные трещины-язвы на слизистой оболочке (при анальной форме болезни Крона), внутренние отверстия параректальных свищей или неполных внутренних свищей, а также нижний полюс злокачественных опухолей дистальной части прямой кишки.

После этого выполняют пальцевое исследование прямой кишки. Этому простому и в то же время очень ценному диагностическому приему посвящены многие публикации, лучшей из которых, на наш взгляд, является глава в монографии В. М. Мыша (1934). Несмотря на все это, а также на настойчивые указания и рекомендации нашей клиники и других специализированных учреждений, практические врачи, особенно терапевты и акушеры-гинекологи до сих пор часто пренебрегают этим исследованием, что ведет в целом ряде случаев к поздней диагностике не только геморроя (что было бы еще не так страшно), но и рака прямой кишки. Мы много раз констатировали опухоль прямой кишки у больных, длительно лечившихся по поводу геморроя, причем примерно в половине таких случаев геморрой действительно у больных был, но параллельно с ним существовала опухоль, которая могла быть определена при первом же пальцевом исследовании прямой кишки. А этого сделано не было; больному назначали свечи, теплые ванны (!) и даже грязевые аппликации и ректальные тампоны, особенно когда в связи с распространением рака начинались боли, иррадиирующие в поясницу, что у врачей вызывало подозрение не на рак, а почему-то прежде всего на радикулит. Один такой пример мы приводили выше, другие примеры, к сожалению, все время приходится видеть.

В каждой нашей статье, книге, методических рекомендациях, учебных фильмах мы не устаем настаивать на обязательном во всех случаях пальцевом исследовании прямой кишки у больных, предъявляющих жалобы на ректальные кровотечения или кишечный дискомфорт. Это исследование должно предварять ректороманоскопию, также совершенно обязательную у таких больных. Онкологическая настороженность! Известно, что рак толстой кишки, в том числе прямой кишки, в последние годы учащается как в абсолютных цифрах, так и относительно злокачественных опухолей других локализаций. Связано это частично с характером диеты жителей развитых стран, среди которых этот вид рака как раз и становится все чаще. Употребление в пищу большого количества животных жиров и белков, малый объем пищи вообще и, в частности, недостаток в ней грубоволокнистой клетчатки, ведут к уплотнению пищевого комка, к увеличению времени продвижения его по толстой кишке, т. е. к большему его контакту со слизистой оболочкой толстой кишки. Такие особенности диеты, вызывающей, кроме того, патологическое изменение функции желчных кислот, меняют кишечный микробный ценоз: возникает много анаэробных форм кишечных бактерий. Все это создает условия для появления в толстой кишке проканцерогенов и канцерогенов, имеющих непосредственный и длительный (запоры) контакт со слизистой оболочкой толстой кишки, особенно в местах расположения естественных мышечных ее сфинктеров. Перечисленные факты, безусловно, способствуют учащению развития рака толстой кишки.

С другой стороны, более 80% опухолей прямой кишки, имеющих в начальных стадиях клинику, весьма схожую с клиникой геморроя, могут быть определены пальцем. Все это призывает врача быть бдительным. Каждый больной, жалующийся на ректальные кровотечения, нарушения ритма дефекации и т. д., должен быть подвергнут пальцевому исследованию прямой кишки, несмотря на то, что при наружном осмотре у него определяются выраженные геморроидальные узлы и диагноз геморроя ясен, и тем более, если наружных признаков геморроя нет.

Пальцевое исследование прямой кишки начинают в коленно-локтевом положении больного. Палец вводят сначала только в заднепроходный канал, определяют болезненность его стенок, их патологическую подвижность (внутренние геморроидальные узлы), наличие каких-либо патологических изменений в области зубчатой линии, где обычно локализуются внутр

Новости
XII Европейский конгресс колопроктологов в Берлине (ESCP2017)
24 сентября

XII Европейский конгресс колопроктологов в Берлине (ESCP2017)

ІХ симпозиум по теме «Современная диагностика и лечение в эндоскопии»
23 сентября

21-22 сентября 2017 заведующий отделением эндоскопии Племянник С.В., врач проктолог-эндоскопист...

Ульяна Супрун и посол Японии Суми Шигеки посетили КОКБ
10 июня

7 июня 2017 министр Здравоохранения Ульяна Супрун и посол Японии...