Главная страница
Контакты
Карта сайта
Вопрос-ответ
Специалисты клиники
О клинике
Заболевания
Лечение проктологических заболеваний
Гидроколонотерапия
Информация для пациентов
Для специалистов проктологии
Вопрос-ответ
Лечение геморроя
Контакты
Отзывы пациентов отделения проктологии КОКБ
Исследование толского кишечника
Обратная связь
Геморой - найпоширеніше
захворювання прямої кишки. Слово
«Геморой» в перекладі з грецької
означає «кровотеча», що
прямо пов'язано з головним симптомом
захворювання - виділенням крові з
заднього проходу.
Геморой однаково часто зустрічається
у чоловіків і жінок. У жінок
загострення геморою часто виникає
під час вагітності, як правило,
в останньому триместрі.
Читати далі »


Парапроктит - це запалення
параректальної клітковини, при
якому інфекція проникає в тканини
навколопрямокишкової ділянки з
просвіту прямої кишки, а саме,
із вусть анальних залоз,
розташованих на дні
задньопрохідних (морганіевих)
крипт. Уражена анальна крипта
при банальному парапроктиті завжди
розташовується на зубчастій лінії.
Причини запалення анальних залоз
різноманітні: явища закрепу в
анамнезі, анальні тріщини,
геморой. Розділяють гострий і
хронічний парапроктит (нориця)
прямої кишки.
Читати далі »


Анальна тріщина - лінійний або
еліпсоподібнний дефект (виразка)
слизової оболонки анального
канала, що виникає спонтанно.
Захворювання зустрічається
досить часто, і в структурі
хвороб товстого кишечника за
частотою звертань займає третє
місце (11% -15%) та становить
20-23 випадків на 1000 населення.
Найчастіше хворіють жінки молодого
та середнього віку.
Читати далі »


Закреп - на сьогоднішній день,
закреп є однією з найбільш
поширених причин звернення
до лікаря в усьому світі. Наприклад,
2,5 мільйони людей у світі щороку
звертаються до лікаря з цією скаргою,
і ще більша кількість намагається
впоратися з цією проблемою
самостійно, приймаючи
проносні.
Що таке закреп? Закреп не є
окремим захворюванням. Це симптом,
який може зустрічатися при
різних захворюваннях.
Читати далі »


Неспецифічний виразковий
коліт (НВК)
- хронічне
рецидивуюче захворювання товстої
кишки, що характеризується тяжким
дифузним виразково-запальним
ураженням слизової оболонки
неспецифічного характеру.
Читати далі »


Хвороба Крона - хронічне
рецидивуюче захворювання
шлунково-кишкового тракту неясної
етіології, що характеризується
трансмуральним сегментарним
поширенням запального
процесу з розвитком місцевих і
системних ускладнень.
Читати далі »


Поліпи і доброякісні
пухлини
. Визначення поліпа не
відрізняється чіткістю. В даний
час істинним поліпом вважають
розростання залозистого епітелію,
що утворює підвищення над рівнем
слизової оболонки ...
Читати далі »


Рак прямої кишки (колоретальний
рак) сьогодні можна без перебільшення
позначити як проблему світового
масштабу.
Читати далі »


Рак ободової кишки Ще один
напрям у ранньому виявленні
раку прямої та ободової кишки
засноване на визначенні РЕА --
раково-ембріонального антигену --
пептиду, виділеного з
ембріональних клітин
шлунково-кишкового тракту.
Читати далі »
Головна сторінка » Захворювання » Хвороба Крона

Захворювання: хвороба Крона

Хвороба Крона - хронічне рецидивуюче захворювання шлунково-кишкового тракту неясної етіології, що
характеризується трансмуральним сегментарним розповсюдженням запального процесу з розвитком місцевих і системних
ускладнень.

Епідеміологія
Епідеміологічне дослідження з вивчення захворюваності та поширеності хвороби Крона в Україні
ніколи не проводилося. За неповними даними поширеність хвороби Крона в нашій країні становить 8-10 на 100 000
населення (Захараш М.П. 2005).

В економічно розвинених країнах відзначається зростання захворюваності на виразковий коліт і хворобу Крона. Первинна
захворюваність хворобою Крона становить 2-4 чоловіки на 100 000 населення в рік, поширеність - 30-50 випадків на
100 000 населення.

Етіологія, патогенез
До недавнього часу немає єдиного погляду на етіологію запальних захворювань кишечнику. Більшість фахівців вважають,
що хвороба Крона обумовлена різними етіологічними факторами, які при впливі на організм людини запускають
патогенетичні механізми аутоімунного запалення. Основна етіологічна роль при хворобі Крона прихильниками інфекційної
теорії відводиться Mycobacterium paratuberculosis та вірусу кору. Спільність клінічної картини хвороби Крона і туберкульозу
кишечника, а також наявність гранульом змушують думати про туберкульозну етіологію хвороби Крона. Однак відсутність
мікобактерій туберкульозу в гранульомах, негативні спроби зараження морських свинок, негативна проба Манту і
безуспішні спроби протитуберкульозного лікування свідчать про не туберкульозну природу даного захворювання.
Прихильники вірусної етіології хвороби Крона вважають, що вірус кору здатний викликати судинні порушення в стінці
кишечника, які визначають своєрідність клінічної картини. Однак при хворобі Крона за допомогою сучасних вірусологічних
досліджень не вдається виявити вірус кору в тканинах кишечника. Одним з аргументів на користь інфекційної етіології
хвороби Крона є позитивний клінічний ефект від терапії антибіотиками. Для того, щоб у пацієнта розвинулося хронічне
запалення, характерне для даного захворювання, необхідна генетична схильність, що виявляється дефектами імунної
системи кишечника. Таким чином хвороба Крона як і виразковий коліт є багатофакторними захворюваннями з генетичною
схильністю, визначено зв'язок їх з антигенами HLA. Порушенню імуногенезу відводять провідну роль у розвитку запалення,
що підтверджується наступним:

1. Перебіг захворювання носить хронічно рецидивуючий характер, зі схильністю до сезонних загострень.
2. Поєднання з іншими імунозалежними захворюваннями.
3. Ефективність лікування стероїдними гормонами.
4. Порушеннями клітинного та гуморального імунітету.
До розвитку імунного запалення в стінці кишки (трасмурального) призводить поєднана дія генетичних і зовнішніх факторів.

Патоморфологія
Запальний процесс, що розвивається, вражає всю товщу кишкової стінки, для нього характерний розвиток інфільтратів,
виразкування слизової оболонки, абсцесів і нориць, звуження просвіту кишки.

Характерні наступні макроскопічні зміни: набряклість, потовщення стінки кишки, наявність білястих
висипань під серозним покривом; потовщення брижі кишки внаслідок відкладення жиру і розростання сполучної тканини;
збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Уражена слизова оболонка кишечника має вигляд *бруківки *: ділянки
інтактної слизової чергуються з глибокими щілиноподібні виразками, що проникають в підслизовий і м'язовий шар.
Виявляються нориці, абсцеси та стриктури кишки. Відзначається чітка межа між ураженими і здоровими відділами кишки.
    До характерних мікроскопічних змін відносять: ураження всіх шарів кишки у вигляді набряку, інфільтрації лімфоїдними і
плазматичними клітинами підслизового шару ураженого відділу кишки; гіперплазію лімфатичних фолікулів і пеєрових
бляшок; формування гранульом, що складаються з епітеліоїдних і гігантських клітин; нагноєння та виразкування змінених
лімфоїдних фолікулів; гіалінові переродження гранульом
Гранулема саркоідного типу в стінці кишки                            Виразка - тріщина пронизує всі шари
Локалізація патологічного процесу при хворобі Крона (Григор'єв П.Я. 1996)
                         Локалізація
                     Частота ураження,%
Ілеоцекальна ділянка
45
Проксимальний відділ тонкої кишки
30
Дебют хвороби з ураженням стравоходу чи шлунка, або дванадцятипалої кишки, або перианальної ділянки
5
Множинна локалізація процесу
40
Товста кишка
25
Классіфікація хвороби Крона. Класифікація проф. М.Х. Левітана.

Згідно з нею ХК підрозділяють на:
· Ілеїт
· Ілеоколіт
· Коліт
Виділяють дві форми перебігу процесу:
· Гостра
· Хронічно безперервну


Визначення активності на підставі клінічних проявів протягом 7 днів, об'єктивної огляду та
показників гематокриту в даний час базується на підрахунку індексу активності за Бестом.
                               Критеріі
              Оцінка в балах Коефіцієнт
1. Кількість дефекацій рідким або м'яким калом протягом тижня (сума за 7 днів)
* 2
2. Інтенсивність болю в животі (від 0 до 3 балів) протягом тижня (сума за 7 днів)
* 5
3. Самопочуття протягом тижня (от0 до 4 балів, сума за 7 днів)
* 7
4. Число ускладнень з перерахованих: арталгіі або артрити; увеїт; вузлова еритема або гангренозна піодермія, або афтозний стоматит; анальна тріщина, нориці або абсцеси; інші нориці; лихоманка протягом останнього тижня
* 20
5.Прийом опіатів (0 балів-ні, 1 бал-так)
* 30
6. Інфільтрат в черевній порожнині (0 балів-відсутнє; 2 бали-сумнівний; 5 балів-визначається)
* 10
7. 47 мінус показник гематокриту для чоловіків; 42 мінус показник гематокриту для жінок
* 6
8. 1-фактична маса тіла / ідеальна маса тіла * 100
* 1
    
Сума
Кількість балів коливається від 0 до 700. Кількість балів нижче 150 свідчить про ремісію, 150-300 характерно для
легкої форми, 301 - 450 - середньотяжкої, а понад 450 говорить про тяжку форму захворювання.

Віденська класифікація хвороби Крона.

І. Вік до моменту встановлення діагнозу.
· <40 років
· 40 років
ІІ. Локалізація процесу
· Термінальний відділ здухвинної кишки
· Ободова кишка (коліт)
· Верхні відділи шлунково-кишкового тракту.
· Ілеколіт.
ІІІ. Характер перебігу:
· Нестриктуруючий, непенетруючий.
· Стриктуруючий.
· Пенетруючий.

Клініка хвороби Крона.
Класична тріада: біль у животі, діарея і втрата маси тіла. Спостерігається лихоманка. Однак ознаки
хвороби можуть бути і мінімальними.

Біль у животі звичайно локалізується в навколопупковій або клубових ділянках в залежності від локалізації
процесу. Параумбілікальні болі припускають тонкокишкову локалізацію запалення. Біль постійний, за відчуттями
тупий, що розпирає чи спастичний, що підсилюється після прийому їжі, при стресі, психоемоційному навантаженні.
При формуванні нориць, розвитку абсцесів з'являється локальна чи розлита м'язова напруга, прогресивно наростає
больовий синдром. У випадку розвитку кишкової непрохідності через 1 - 2 години після їжі з'являються інтенсивний,
переймоподібний біль, нудота, блювання, метеоризм. Іноді початкові прояви хвороби Крона симулюють гострий
апендицит. До 20% можуть мати інфільтрат у правій здухвинній ділянці. Лівобічна локалізація больових відчуттів,
ослаблення болю після дефекації відповідає ураженню товстої кишки.

Діарея: частота випорожнень сягає 10 і більше разів на добу, маса калу - 200 г на добу, він розріджений,
водянистий. Діарея виникає після кожного прийому їжі, а також можлива в нічний час. Виділення крові відсутнє
або носить непостійний характер на відміну від виразкового коліту. При залученні до патологічного процесу
аноректальної ділянки розвиваються тенезми, ректальні кровотечі (але не більше ніж у 50% хворих на хворобу
Крона).

Відсутність апетиту, зумовлене хворобою Крона, може бути настільки значною, що виникає
припущення про нервової анорексії, особливо при вираженій втраті маси тіла. У ряда хворих найбільш серйозної
скаргою, а іноді і першою ознакою хвороби, можуть бути перианальні прояви - тріщини анального каналу,
парапроктити, нориці.

За перебігом хвороби Крона та характеру ускладнень виділяють стриктуруючу, норицеву та запальну форми
захворювання.

Для стриктуруючої форми характерна обструкція - важлива ознака природнього перебігу хвороби Крона. На ранніх
етапах до минущих явищ кишкової непрохідності призводять набряк кишкової стінки і спазм, у більш пізніх - рубцеве
звуження і обтурація звуженого сегмента неперетравленою їжею.

Нориці і абсцеси виникають вже в перші роки захворювання і служать частою причиною хірургічного лікування.
Нориці можуть бути різноманітні й зрідка закінчуються сліпо з формуванням внутрішньочеревних абсцесів. Нориці,
що виходять зі здухвинної кишки, направляються найчастіше дозаду до заочеревинної клітковини, що веде до
обструкції правого сечоводу до поперекового м'язу. У результаті розвивається гідронефроз або псоас-абсцес. Його
класичними проявами є біль в боку, стегні чи коліні, що супроводжуються кульгавістю. Коли нориці проникають до
петель кишківника, формуються ентероентеральні нориці, звичайно ілеоілеальні, ілеоцекальні чи ілеосигмоїдні.
Нориці можуть бути безсимптомними і виявлятися випадково при
іригоскопії. Зона ураження в товстій кишці обумовлює утворення нориць зі шлунком, дванадцятипалою кишкою,
сечовим міхуром чи піхвою. Ентеровезикальні нориці проявляються дизурією, рецидивуючою інфекцією, рідше
пневмат-або фекалурією. Хоча перфорація при хворобі Крона носить "прикритий" характер, у 1-2% хворих вона
може бути у вільну черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту.

Зниження маси тіла при хворобі Крона, пов'язане з недостатнім надходженням поживних речовин через відсутність
апетиту і болі в животі, порушенням процесу їх всмоктування і посиленням катаболізму. Основні порушення обміну
речовин включають анемію, стеаторею, гіпопротеїнемію, авітаміноз, гіпокальціємію, гіпомагніємію та дефіцит інших
мікроелементів.

Зниження *ідеальної* маси тіла на 20% відображає значне порушення харчування.
Ураження тонкої кишки призводить до розвитку синдрому мальабсорбції. Розвиток її пов'язаний із:

· Запаленням слизової оболонки, її структурними змінами.
· Нервово-м'язової дискоординацією стінки кишки.
· Зменшенням резорбтивної поверхні кишки.
· Дефіцитом кишкових ферментів.
· Зниженням активності панкреатичних ферментів.
· Порушенням всмоктування.
· Надмірним розвитком кишкової мікрофлори.
· Порушенням реабсорбції води і електролітів в результаті запалення та виразкування в термінальному відділі
здухвинної кишки.
· Недостатнім всмоктуванням солей жовчних кислот.
У просвіт кишки надходить велика кількість білка, в калі містяться нейтральний жир і жирні кислоти,
але значна стеаторея не характерна.
Порушення всмоктування вітаміну D і дефіцит кальцію можуть сприяти розвитку остеопорозу та остеомаляції.


Частота симптомів при первинній маніфестації хвороби Крона (за М. Рот, В. Бернхардт, 2004)
                                            Симптом
                 Частота
                                     Кишкові симптоми
Біль в животі
77%
Діарея
73
Кровотечі
22
Анальні нориці
16
                                  Позакишкові симптоми
Зниження маси тіла
54
Пропасниця
35
Анемія
27
Арталгія
16
Ураження очей
10
Вузлова еритема
2%
Системні прояви.
1. Ураження шкіри. Найбільш частими шкірними проявами є вузлова еритема, гангренозна
піодермія, пустульозний дерматоз. Уражується також порожнина рота - афтозний стоматит, виразки і тріщини в
ділянці губ.
2. Ураження суглобів: артрити, сакроілеїт, анкілозуючий спондиліт.
3. Захворювання очей зустрічається в 4-5% випадків: іридоцикліти, увеїти, склерити, епісклерити.
4. Ураження печінки, можна розглядати як ускладнення основного захворювання та його медикаментозної терапії
(жировий гепатоз, хронічний гепатит з переходом в цироз, склерозуючий холангіт, жовчнокам'яна хвороба).
5. Ураження нирок включає гострий гломерулонефрит, сечокам'яну хворобу, амілоїдоз.

Діагноз. Диференціальний діагноз
Діагноз хвороби Крона встановлюється на підставі характерної клінічної картини захворювання,
результатів ендоскопічного, рентгенологічного та морфологічного досліджень.

1. Лабораторні дослідження крові виявляють анемію як наслідок крововтрати або розвитку синдрому мальабсорбції;
різні прояви інтоксикації та запалення: лейкоцитоз з палочкоядерним зрушенням, збільшення ШОЕ, підвищення
активності білків крові. Як і анемія, гіпоальбумінемія і електролітні порушення приєднуються при прогресуванні
вторинного синдрому мальабсорбції.

2. Колоноскопія з прицільної біопсією.
Ендоскопічний метод дослідження травного тракту має найважливіше значення в діагностиці
хвороби Крона, Нерівномірне потовщення слизової оболонки, наявність вузьких виразок-тріщин, звуження просвіту
кишки - картина "бруківки" характерна при хворобі Крона. Однак при початкових стадіях захворювання та
формуванні рубцевих змін подібної типової картини отримати не вдається. Прицільна біопсія, виконана при
ендоскопічному дослідженні, може підтвердити діагноз.
*бруківка *
А - формування стриктури
Б - лінійні виразки на тлі ділянок незміненої слизової оболонки
3. Рентгенологічне методи - іригоскопія і іригографія (оглядова рентгенографія) з метою виявлення
ускладнень.

Діагноз хвороби Крона потребує рентгенологічного підтвердження. Спочатку дослідження проводять з метою
встановлення локалізації, характеру і тяжкості ураження. Дослідження має переваги в оцінці таких ознак, як
ригідність, підслизовий набряк, псевдодивертикули та нориці. Набряк слизової виглядає як розширення і
згладженість клапанних утворень у кишці. Афтозні виразки визначаються як дрібні вкраплення барію, що
затримується, оточені вінчиком набряку слизової оболонки. Так як виразки прогресують, вони можуть зливатися з
утворенням великих оголених ділянок слизової оболонки, що мають вигляд "бруківки".

Запалення в результаті веде до фіброзу та характерного симптому "струни". Хибна мешотчатість з'являється в
результаті асиметричного укорочення кишківника, що характерно для брижового краю тонкої кишки. Нориці
утворюються з трансмуральних виразок, проходячи через всю товщу кишки і проникаючи в прилеглі структури.
Це можуть бути прості ізольовані ходи або "зірчастий" комплекс, що розповсюджується в різних напрямках.
4. Транскутанна та ендоректальная ультразвукова діагностика (трансректальнн УЗД), що дозволяє визначити
локалізацію процесу, наявність інтрамурального його розповсюдження (потовщення стінки кишки), інфільтратів,
абсцесів, нориць, стенозів.

5. Гістологічне дослідження біоптатів у біоптатах, взятих із включенням підслизового шару, виявляють запальну
інфільтрацію лімфоцитами, плазматичними клітинами, гістіоцитами, еозинофілами. На фоні інфільтрації діагностують
гранульоми, що містять епітеліоїдні та гігантські клітини Лангерганса.

В останні роки пропонується програма діагностики, заснована на дослідженнях специфічних маркерів запальних
захворювань товстої кишки. Наявність антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (рANCA) характерна для
виразкового коліту, антитіл до грибів Saccharomyces cerevisiae (ASCA) - для хвороби Крона ( Dubinski, 2001).


Диференціальний діагноз хвороби Крона і виразкового коліту: патоморфологічні дані
                             
                                 Частота
Хвороба Крона
Виразковий коліт
                         Макроскопічні
потовщення кишкової стінки
+ + +
+
звуження просвіту
+ + +
+
уривчастість ураження
++
0
дискретні (рANCA) характерно для виразкового коліту, антитіл до грибів Saccharomyces cerevisiae (ASCA) - для хвороби Крона (Dubinski, 2001).
++
0
зливні лінійні виразки
++
0
глибокі тріщини і свищі
++
0
                        Мікроскопічні
трансмуральне запалення
+ + +
+
підслизова інфільтрація
+ + +
+
підслизове потовщення, фіброз
+ + +
0
виразка через всю слизову
+++
++
тріщини
+ + +
+
вогнищеві гранульоми
+ +
0
Хворобу Крона доводиться диференціювати з багатьма захворюваннями. Гранулематозне ураження тонкої кишки
часто діагностується як аппендикулярний абсцес або гострий апендицит. Іноді неможливо відрізнити хворобу Крона
від запалення в дивертикулі Меккеля та інших гострих захворювань черевної порожнини. Хвороба Крона з
локалізацією процесу в тонкій кишці і правих відділах товстої кишки нелегко відрізнити від туберкульозу
кишечника, оскільки останній може протікати без ураження легенів. Тому відсутність легеневого процесу не
виключає туберкульозну природу захворювання. Іноді злоякісна лімфома помилково приймається за хворобу
Крона. Не завжди можна бути впевненим у тому, що стриктури тонкої кишки є наслідком тільки гранулематозних
змін. При локалізації стриктури в лівому згині ободової кишки повинна виникнути підозра на ішемічний характер
ураження. Лихоманка, біль у суглобах і навіть вузлувата еритема можуть домінувати в клінічній картині запального
захворювання кишечника і викликати тим самим підозру на колагенові хвороби. Хвороба Уіппла, що
характеризується лихоманкою, болем у суглобах, діареєю, також вимагає диференціації з хворобою Крона. Якщо
гранулематозний процес локалізується тільки в товстій кишці, то він може прийматися за туберкульоз сліпої і
висхідної ободової кишки, ішемічну стриктуру, рак і амебіаз.

Основну диференціальну діагностику потрібно проводити з неспецифічним виразковим колітом.
При проведенні диференційної діагностики слід враховувати, що в багатьох випадках хвороба Крона починається
непомітно й проявляється легкою діареєю, здуттям живота, посиленням перистальтики, метеоризмом. Найбільш
ранні прояви хвороби - діарея і біль у животі - можуть з'являтися незалежно один від одного, але частіше
одночасно. Біль після їжі пізніше передує кожному акту дефекації. Діарея (зазвичай без домішки крові)
розвивається поступово, частота стільця при ураженні тонкої кишки досягає 2-4, товстої -- 3-10 разів на добу
(Виноградов А.В., 1988). Діарея поєднується з підвищенням температури тіла. У деяких випадках хвороба Крона
може протікати без діареї. На початку хвороби характерних ознак при фізичному
дослідженні немає, у більш пізніх стадіях виявляють в основному ускладнення: пухлина в животі (конгломерат з
петель кишок), перианальні нориці, кровотечі, ілеус, артрит, анемія.

Дивися також Лікування хвороби Крона
© 2007-2009 proctolog.ua   Все права защищены.
Любое копирование части или целого текста без согласования с администрацией сайта ЗАПРЕЩЕНО
сліпа кишка



витончений виразкований сегмент здухвинної кишки

Псевдодивертикул

стриктура