Подготовка кишечника к лечебным и диагностическим процедурам
Адаменко О.И.1, Пироговский В.Ю. 1, Сорокин Б.В.2, Тащиев Р.К. 1, Злобинец С.А., Тараненко А.А. 1, Племянник С.В. 1, Лященко Н.Н. 1, Задорожный С.П. 1
1-отделение проктологии, Киевская областная клиническая больница, 2 – кафедра онкологии НМАПО имени П.Л. Шупика, Киев, Украина
УДК 616,34-07-08
Резюме
В работе представлен опыт подготовки кишечника к диагностичним исследованиям и оперативным вмешательствам у больных с заболеваниями толстой кишки с помощью аппарата для гидроколонотерапии. Всего подготовлено 1423 больных, из них - 750 - к оперативным вмешательствам и 666 - к диагностическим исследованиям. Подготовка оценена как отличная у 90,7% , как хорошая - у 7% , как удовлетворительная - у 2,2% и как неудовлетворительная у - 0,1% больных.
Ключевые слова: гидроколонотерапия (ГКТ), подготовка кишечника.
Summery
Experience of colon preparation of patients, with colon disease, for examinations and operations by hydrocolonotherapy device, is described in this article. We prepared 1423 patients (666 patients are prepared for operations, 750 patients are prepared for examinations). The quality of preparation was evaluated as very good in 90,7% of cases, as good in 7% of cases , as bad in 2,2% of cases and as not adequate 0,1% of cases.
Key words: hydrocolonotherapy, colon preparation.
Вступление
Решению проблемы эффективной подготовки больных к эндоскопическим и рентгенологическим исследованиям кишечника, а также оперативным вмешательствам на толстой кишке уделяется много внимания во всем мире. Но и на сегодняшний день этот вопрос остается открытым. Эффективность диагностических эндоскопических исследований и оперативных вмешательств у больных с паталогией прямой и ободочной кишки непосредственно зависит от качества очистки кишечника [4,8]. Некачественная подготовка пациента является противопоказанием к первично-восстановительным оперативным вмешательствам при патологии данной локализации [1]. Эффективность подготовки кишечника влияет на информативность диагностических манипуляций. При неадекватной подготовке толстой кишки невозможно выполнение таких эндоскопических оперативных вмешательств, как полипэктомия, туморэктомия, мукозектомия. «Золотым стандартом» санации толстой кишки остается ортоградный способ подготовки кишки, который включает использование осмотических слабительных (макроголов). Также достаточно популярным остается трехэтапный способ очистки кишечника [9]. На данный момент самыми распространенными методами подготовки толстой кишки к диагностическим манипуляциям и оперативным вмешательствам являются:
1. Трехкомпонентный способ подготовки кишечника, который включает в себя бесшлаковую диету, использование слабительных и очистительных клизм. Больного начинают готовить за 2-3 суток перед исследованием или операцией с бесшлаковой диеты. За сутки до исследований или операции назначаются слабительные. Утром и вечером наконуне исследования применяют очистительную клизму [9]. Недостатками этой методики является длительность подготовки (2-3 суток), что исключает ее применение в ургентной колопроктологии. Использование клизм в структуре метода, за счет механического раздражения, ограничивает его применение у пациентов с патологией анального канала и прианальной области. Использование слабительных может привести к нарушению электролитного баланса, а безшлаковая диета – к ослаблению организма больного, что может негативно сказаться на течении послеоперационного периода. Идеального очищения толстой кишки удается достичь лишь в 29-37% случаев [9].
2. Ортоградный способ подготовки кишечника состоит в следующем: питание больного неограниченно до последнего дня перед исследованием или операцией. Пациент самостоятельно принимает препарат класса макроголов (Фортранс) в объеме 2-4 литра. Дополнительные клизмы не назначаются. [8].
Недостатками данного способа являются значительная длительность подготовки (7-12часов), что исключает его использование в ургентной проктологии. За счет раздражающего действия слабительных препаратов происходит раздражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что является причиной для противопоказания к назначению макроголов пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в активной фазе. Дискомфорт больных от употребления большого количества жидкости и частых актов дефекации, вызывает неудобства у больных с патологией анального канала и наличием стриктур в любом отделе желудочно-кишечного тракта [9]. Эффективность подготовки толстой кишки к диагностическо - лечебным процедурам при этом составляет 84-92% [3].
3. Аппаратная гидроколонотерапия подразумевает орошение всех отделов толстой кишки большими объемами жидкости с помощью специального аппарата для ГКТ и очистки кишечника до чистых промывных вод.
Цель работы: изучить эффективность ГКТ, как самостоятельного способа подготовки толстой кишки и в комбинации с редуцированными дозами макроголов.
Материалы и методы
За период с декабря 2007 года по январь 2011 года способом аппаратной ГКТ (Аппарат HYDRO Colon-L) подготовлены к диагностическим манипуляциям (эндоскопическим и рентгенологиским) и оперативным вмешательствам (на брюшной полости, промежностным и эндоскопическим) 1416 пациентов. В группу вошли 686 женщин и 730 мужчин в возрасте от 16 до 84 лет. Средний возраст больных составил 48 ± 5,6 лет. Из них к диагностическим манипуляциям подготовлено 750 (624 пациента подготовлено к диагностической эндоскопии ( видео-, фибро-, ректороманоскопии), 126 – к иригоскопии). Пациентам был проведен сеанс очистительной ГКТ за 2 часа до исследования. К эндоскопическим оперативным вмешательствам ( 6 мукозэктомий, 8 туморэктомий и 88 полипэктомий) было подготовлено 102 пациента. Схема подготовки была такой: накануне вечером пациент принимает 2 пакета фортранса (редуцированная доза). В день оперативного вмешательства, за 2 часа до его проведения, проводилась процедура ГКТ.
К плановым оперативным вмешательствам на брюшной полости подготовлено 516 пациентов. Схема подготовки: за 1 сутки и накануне оперативного вмешательства пациент принимает по 1 пакету Фортранса (редуцированная доза). Очистительная процедура ГКТ проводится накануне вечером. 48 пациентов были подготовлены к промежностным оперативным вмешательствам (трансанальне эндоскопическое иссечение доброкачественных и злокачественных опухолей прямой кишки в I стадии, гемороидэктомия, иссечение анальных трещин, оперативные вмешательства по поводу свищей прямой кишки). При этом очистительная ГКТ проводилась за 2 часа до операции как самостоятельный метод подготовки.
Способ ГКТ используют следующим образом: проводят обезболивание анального канала препаратами с высоким содержанием местных анестетиков. В прямую кишку вводится спекула, длиной 13,5 см., содержащейся 2 канала (один для подачи жидкости, другой - для оттока). Применяется фильтрованная вода. Цикл работы аппарата состоит из фазы наполнения толстой кишки жидкостью и фазы ее освобождения. Количество циклов от 20 до 40 с контролем количества вводимой жидкости. В первые циклы вводят 150 мл за цикл, с последующим увеличением объем жидкости до 1500 мл. Качество подготовки кишечника определяется состоянием промывных вод и контролируется визуально. В последнем цикле применяется раствор антисептика, что уменьшает микробную диссеминацию толстой кишки. Средняя продолжительность процедуры составляет 50 минут.
Результаты
Для оценки качества подготовки толстой кишки использовали субъективную оценку, которую проводили врачи-эндоскописты и хирурги. Эндоскопически оценивали степень чистоты толстой кишки по Бостонской шкале [10].
При полостной операции:
- отличной считали такую подготовку толстой кишки, когда после пересечения толстой кишки и подготовки к анастомозированию каловые массы в просвете отсутствовали;
- хорошей - имели место остатки промывных вод без калового содержимого;
- удовлетворительной - имело место незначительное количество каловых масс, которые легко удалялись марлевыми турундами;
- неудовлетворительной - имело место значительное количество каловых масс, что требовало очистка кишки с помощью отсоса и марлевых турунд.
При промежностной операции:
- отличной считалась подготовка толстой кишки, когда в полости прямой кишки полностью отсутствовали каловые массы;
- хорошей - имели место остатки промывных вод без калового содержимого;
- удовлетворительной - когда имел место слизь с примесью кала;
- неудовлетворительной - имела место значительное количество кала, что потребовало дополнительной интраоперационной очистки кишки с помощью марлевых турунд.
Подготовка толстой кишки оценена как отличная у 90% пациентов, которым были выполнены эндоскопические исследования и у 87% пациентов подготовленных к иригоисследованиям. Подготовка одного пациента к диагностическому эндоскопическому исследованию была признана неудовлетворительной.
При выполнении полостных операций в 93% случаев, подготовка толстой кишки признана отличной. При выполнении промежностных операций во всех случаях подготовка толстой кишки признана отличной.
Сеансы очистительной ГКТ также проведены 7 пациентам с целью ликвидации субкомпенсированной толстокишечной непроходимости. Причинами непроходимости были опухоли прямой (3) и сигмовидной (2) кишки, паралитическая кишечная непроходимость у больных с долихомегаколон (2). В 6 случаях удалось консервативно ликвидировать кишечную непроходимость, пациенты дообследованы и подготовлены к радикальным плановым первично-восстановительным оперативным вмешательствам. В 1 случае после проведенного сеанса ГКТ состояние больного временно улучшилось, но на следующие сутки снова начали нарастать явления кишечной непроходимости, в связи с чем, больному было проведено ургентное оперативное вмешательство (в макропрепарате опухоль сигмовидной кишки циркулярно сужала просвет до 3мм).
Во время проведения ГКТ не отмечали таких симптомов как боль, тошнота, рвота. У 7 больных отмечается вздутие живота.
Следует отметить, что у 48 больных, которые при наличии опухолей прямой кишки, нуждались в диагностическом исследовании, имел место эрозивный гастрит и язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. Во всех этих случаях больным проводилась только ГКТ с отличным результатом.
Выводы
1. Применение метода ГКТ как самостоятельного метода подготовки и ГКТ в сочетании с редуцированными дозами макроголов, для подготовки толстой кишки к диагностическим обследованиям и оперативным вмешательствам является эффективным у 95-100% больных в зависимости от цели процедуры;
2. Способ подготовки толстой кишки с помощью ГКТ может сочетаться с применением макроголов в дозах в 2-4 раза меньших, чем обычно;
3. Метод ГКТ позволяет сократить продолжительность подготовки пациента к соответствующим манипуляциям до 50 минут (вместо 7-12ч, при использовании растворов макроголов);
4. Подготовка толстой кишки способом ГКТ является комфортной и безопасной для пациентов;
5. Метод ГКТ, как моно-метод, может применяться у больных с противопоказаниями к приему макроголов (при эрозивном гастрите, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения) и для подготовки к промежностным оперативным вмешательствам;
6. Применение метода ГКТ является перспективным в комплексном лечении пациентов с субкомпенсированной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза.
Литература:
1. CummingsJ.H. (1978) Diet and transit through the gut. J. Plant. Foods. 8: 83–95.
2. Ferrari B.T., Hicks T.C. (1990) Preoperative bowel preparation. In Fazio V (Ed.) Current Therapy in Colon and Rectal Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 212 р.
3. Sarna S.K. (1991) Physiology and pathophysiology of colonic motor activity. Part I. Dig. Dis. Sci. 36: 827–862.
4. Федоров В. Д., Воробьев Г. И., Рывкин В. Л. (1994) Клиническая оперативная колопроктология. Москва, 76-82 c.
5. Shires G.T., Shires G.T., Lowry S.F., (1994) Еlectrolyte, and nutritional management of the surgical patient. In Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al(Eds.) Principles of Surgery, 6th ed. New York, McGraw-Hill, pр. 61-94
6. Davis G.R., Santana C.A., Morawski S.G., Fordtran J.S. (1998) Development of a lavage solution associated with minimal water and electrolyte absorbtion or secretion. Gasrto-enterology. 78: 991-995.
7. Златкина А. Р. (2002) Проблемы выбора слабительных средств в лечении хронических запоров. Фарматека. 9: 53–56.
8. Семионкин Е. И. (2004) Колопроктолигия. Медпрактика, Москва, 54-59 с.
9.Воробъев Г. И. (ред.) (2006) Основы колопроктологии «МИА», Москва, 432 с.10. Бурий А.Н., Назаренко А.Ю. (2006) Сравнительная оценка качества подготовки пациентов к фиброколоноскопии традиционным методом и препаратом Фортранс Медицина світу. 5: 18-21.
10. Davide F. D`Amico (2010) «Chirurgia generale: Clinica e terapia», Padova pg. 837-839
