Отделение проктологии Киевской областной клинической больницы. Зав. отделением главный проктолог Киевской области Пироговский В. Ю.
Контакты
Карта сайта
Лечение геморроя
Вопрос-ответ
Специалисты клиники
О клинике
Заболевания
Лечение проктологических заболеваний
Гидроколонотерапия
Информация для пациентов
Для специалистов проктологии
Вопрос-ответ
Геморрой, лечение геморроя
Контакты
Отзывы пациентов отделения проктологии КОКБ
Исследование толского кишечника
Обратная связь
Видео и аудио
Капсульная эндоскопия

Клиника и лечение геморроя. Бессимптомный геморрой

 

При обследовании практически здоровых людей час­то  выявляется,  что  при  геморрое за  медицинской   по­мощью обращаются, как правило, лишь те лица, у кото­рых клинические проявления болезни не только имеют­ся,  но  и  достаточно   резко   выражены.    Если    принять концепцию о том, что анатомическим субстратом гемор­роя являются скопления   (группы, коллекторы)    кавер­нозных     телец,    представляющих    собой    нормальную, эмбриологически обусловленную структуру подслизистого слоя переходной зоны прямой кишки,   то  становится вполне   объяснимой    возможность   существования   бес­симптомного геморроя. В таких случаях ни  при наруж­ном осмотре,   ни   при   пальцевом   исследовании   прямой кишки ничего не обнаруживают.  Лишь  в очень  редких случаях,   когда   болезнь   вот-вот    начнет    проявляться, врач   может   определить   пальцем   некоторую   подвиж­ность, как бы смещаемость слизистой оболочки в облас­ти стенок заднепроходного  канала. Если в этот  период произвести аноскопию с помощью светящегося прибора, то    на     стенках    заднепроходного     канала,    в    зонах, проецирующихся   на   3,   7   и   11   часах   по   циферблату (при положении тела на спине)   можно   видеть   нежно-фиолетового цвета  подслизистые, довольно компактные образования — группы   кавернозных   вен   (или,   как   их неверно    трактовали   прежде, — «варикозно   расширен­ных вен»).

Термин «бессимптомный геморрой», конечно, усло­вен. Имеется в виду либо врожденная гиперплазия кавернозной ткани прямой кишки, либо самый началь­ный период формирования узлов, когда клинических проявлений болезни еще нет. И все же выделение этой группы имеет смысл. Именно среди этих лиц повышенно­го риска возникновения геморроя следует настойчиво проводить профилактические мероприятия, которые во многих случаях могут   предотвратить  дальнейшее прогрессирование    заболевания.    Профилактика    геморроя, как    совершенно    справедливо    указывает,   к   примеру А. М. Аминев, — понятие реальное. В лечении такие ли­ца не нуждаются, но рекомендации по трудоустройству и диетическому режиму им необходимо  дать.   Если   это шоферы, люди тяжелого физического труда, машинист­ки, телефонистки и т. д., их следует предупредить о воз­можных кровотечениях   при   дефекации   (особенно   при запорах) и о выпадении узлов. Этим лицам очень важно рекомендовать  профилактическую   гимнастику   для ук­репления    стенок    заднепроходного   канала,   объяснить необходимость тщательного водного туалета после сту­ла,   опасность   злоупотребления  спиртными   напитками и острой пищей, а главное, дать подробные указания о борьбе с запорами. Иногда  следует предпринять  меры к переводу на другую работу (особенно шоферов), хотя бы временно.    Профилактика    геморроя    представляет важную задачу, так как часто самые простые рекомен­дации лицам с бессимптомным геморроем могут намно­го отсрочить появление клинических признаков заболе­вания,    а    в   части    случаев   даже    предупредить   его развитие, и тем самым избежать потери большого коли­чества рабочих дней по листкам нетрудоспособности.

 

Острый геморрой и его лечение

Следует отличать острый геморрой (синонимы — ущемленный геморрой, острый геморроидальный тромбофлебит, тромбоз геморроидальных узлов) от острого воспалительно-болевого анального синдрома, наблюдающегося при криптите, папиллите («сфинктерит», «анусит» и т. д.). В первом случае боль и отек тканей в области заднего прохода связаны с тромбо­зом сосудов геморроидальных узлов, выпадением и ущемлением этих узлов, а во втором — с острым воспалением заднепроходных пазух (морганиевых крипт) или гипертрофических анальных сосочков, часто проте­кающим без сопутствующего геморроя   [Аминева В. А.,1970].

Следует также отличать острый геморроидальный тромбоз от выпадения невоспаленных внутренних гемор­роидальных узлов. В последнем случае болей нет или они минимальны, пальцевое исследование прямой кишки почти безболезненно, выпавшие узлы без труда вправля­ются в прямую кишку.

Истинный острый геморроидальный тромбоз может быть наружным (тромбирование наружных геморрои­дальных узлов), внутренним и комбинированным. Если выпавшие внутренние узлы ущемляются сфинктером, то кровоснабжение их нарушается, они набухают, пе­рестают вправляться, становятся резко болезнен­ными, развивается классическая картина острого ге­морроя.

Практически острому геморроидальному тромбозу почти всегда сопутствует (а, возможно, предшествует) спазм сфинктера заднего прохода, возникающий в ответ на болевое раздражение стенок заднепроходного канала при запорах, поносах, криптите, папиллите, острой анальной трещине и т. д. Спазм сфинктера — одно из важных звеньев патогенеза острого геморроя.

По клинической картине можно    достаточно    четко различить три степени тяжести острого геморроя.

I  степень — небольшие, слегка болезненные подкож­ные узелки  тугоэластической  консистенции  расположе­ны на уровне зубчатой линии. Кожа перианальной об­ласти гиперемирована.  Больные отмечают    жжение    и зуд, особенно после дефекации. Описанные явления уси­ливаются при приеме острой и соленой пищи, спиртного, при сидении на жестком стуле.

II  степень — перианальная    зона резко болезненна, гиперемирована, уплотнена.    Пальцевое     исследование прямой кишки почти невозможно из-за болей. Выражен спазм  анального жома. При сидении и ходьбе появля­ются сильные боли. Больные искусственно задерживают стул. При такой степени выраженности  процесса врачу необходимо отказаться от каких бы то ни было диагно­стических инструментальных  исследований.  Ни  аноскопию, ни ректоскопию делать нельзя, да они и ничего не Дадут.  Клиника  этой стадии  острого геморроидального тромбоза достаточно характерна, но необходимо прово­дить дифференциальный  диагноз с острым   парапроктитом. В последнем случае  (если, конечно, оба заболева­ния не сочетаются) покраснение кожи в области заднего прохода, болезненность и намечающаяся иногда  флюк­туация будут чаще односторонними и    ограниченными. При парапроктите пальцевое исследование прямой киш­ки менее болезненно, при нем можно определить «заин­тересованную» стенку заднепроходного канала, т. е. локализовать      внутреннее     отверстие     параректального

абсцесса.

ІІІ  степень — вся окружность заднего прохода заня­та воспалительным инфильтратом. Самая поверхностная пальпация резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно. Видны ущемленные багро­вые или, в запущенных случаях, сине-багровые образо­вания по окружности заднего прохода, плотные, не-вправляющиеся. Часто при этом возникает дизурия, вплоть до анурии. Если не принимать мер, выпавшие узлы некротизируются, покрывающая их слизистая оболочка изъязвляется, что грозит развитием тяжелого парапроктита, особенно у пожилых людей с сопутствую­щей сердечно-сосудистой недостаточностью [Ры­жих А. Н., 1956].

В клинике выраженных стадий острого геморроя вы­двигается на первый план воспаление, почему, видимо, и была предложена воспалительная теория происхожде­ния заболевания. Однако воспаление при остром гемор­рое, как было показано выше, носит всегда вторичный характер и связано с нарушением кровообращения в ущемленных узлах и с проникновением инфекции в легко ранимые ткани узлов и окружающую их клет­чатку.

Считаем необходимым предостеречь врачей (и тем более, самих больных) от ненужных и вредных попыток вправления выпавших узлов. Кроме болей, кровотечения или ранения слизистой оболочки, этим ничего не добить­ся. Приходится об этом постоянно напоминать, ибо до сих пор подобные методы ликвидации выпадения ущем­ленного геморроя имеют место, особенно почему-то в практике педиатров. Точно также опасно и бесполезно при остром геморрое любое инструментальное исследо­вание— аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия и т. д. Даже при подозрении на наличие какого-либо сопутствующего проктологического поражения исследо­вание вышележащих участков толстой кишки может быть предпринято только по ликвидации острых яв­лений.

Лечение. Лечение острого геморроя имеет многовеко­вую историю. До самого последнего времени большин­ство авторов предпочитают у таких больных консерва­тивную терапию — покой, щадящая диета, разжижение стула, свечи, мази, параректальные новокаиновые (иног­да со спиртом или гидрокортизоном) блокады, масляно-бальзамические повязки [Рыжих А. Н., 1956; Нажмет-Динов Н. Н., 1957; Аминев А. М., 1971; Baan H., 1949;

Gabriel W., 1949, и др.]. Консервативное лечение остро­го геморроя требует упорства и терпения и в большой мере является паллиативным, дающим эффект только во время самой терапии и в короткий период после нее. Действительно, возобновление запоров, погрешностей в диете, тяжелых физических нагрузок вызывает, как пра­вило, повторное, очередное, чаще всего сезонное (весной или осенью) обострение. С социально-экономической по­зиции такая тактика ведет к потере большого числа рабочих дней, к невозможности стойкой трудовой реабили­тации этих многочисленных больных.

Оперативное лечение острого геморроя имеет меньше сторонников, видимо, в связи с публикацией довольно большого числа осложнений операций, предпринятых в остром периоде болезни. Тем не менее имеются солид­ные свидетельства успешного оперирования больных острым геморроем [Лужнов К. В., 1977; Goligher J., 1976, и др.].

Мы придерживаемся в этом вопросе позиции золотой середины. Дело в том, что современное комплексное кон-сервативное лечение геморроя дает довольно    хороший эффект, если включать в него протеолитические фермен­ты и гепарин. Особенно нас привлекли свойства фермен­тов, входящих в класс    однокомпонентных    белков, — трипсина и химотрипсина.   Широкие  возможности  фер­ментной терапии в гнойной хирургии достаточно извест­ны [Стручков В. И. и др., 1973]. Кроме того, у протеолитических ферментов есть еще и свойство удлинять время свертываемости крови. Известно также и местное   противосвертывающее   действие   гепарина,   обусловленное антитромбопластиновым  и  антипротромбиновым    влия­нием. Гепарин проникает через кожу и слизистые обо­лочки и оказывает местное воздействие — противовос­палительное   и    противосвертывающее — без   влияния на общие процессы свертывания крови. С другой сторо­ны, препарат при таком местном применении действует как бы поверхностно, не заменяя антикоагулянтов при тромбозе глубоких вен.  Изучая морфологические изме­нения в воспаленных геморроидальных узлах,  мы    на­блюдали заметное уменьшение воспалительного процес­са в тех случаях, когда больные за несколько дней перед операцией  получали  местно свечи и  мази с гепарином и химопсином  (смесь трипсина и химотрипсина). Глав­ной особенностью при этом было выраженное увеличе­ние в препаратах удаленных узлов числа тучных клеток, участие которых в подавлении воспалительного процес­са хорошо известно.

Мы наблюдали и лечили более 500 больных острым геморроем (табл. 6),

 

в большинстве людей сидячих про­фессий или тяжелого физического труда; шоферов было 164, кузнецов, грузчиков, каменщиков всего 128, стро­ительных рабочих 86. Для сравнения обычных и новых комплексных методов консервативного лечения острого геморроя мы сначала проанализировали ретроспективно амбулаторные карты 200 больных, получавших обычное лечение, заключавшееся в назначении домашнего режи­ма, щадящей диеты, послабляющих средств, различных свечей (с красавкой, анестезином, ихтиолом), местно холодных примочек, а затем теплых сидячих ванн и обезболивающих препаратов. Больным этой группы производили также новокаиновые параректальные бло­кады по А. В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических  повязок-компрессов.

В этой группе почти треть больных повторно обра­щалась в поликлинику (в среднем 2,6 раза в год); они получали каждый раз больничный лист на 24—30 дней. Такие неудовлетворительные результаты лечения ост­рого (обострения хронического) геморроя давно уже у всех врачей вызывают необходимость совершенствова­ния тактики.

У второй группы (290 больных острым геморроем, достоверно сравнимых по полу, возрасту, профессии, стадии болезни с первой группой) было проведено комп­лексное амбулаторное лечение с включением свечей и мази с гепарином и химопсином.

 

В табл. 7 показаны эти сравнительные данные

 

Количество обострений в первой группе больных за год было почти вдвое реже, эти больные провели на больничном листе почти на 1000 дней меньше. Если при обычном лечении боли держатся в течение 36—45 ч от начала обострения, то при назначении свечей и мази с гепарином и ферментами резкое уменьшение интенсив­ности болей отмечено через 12—20 ч. В среднем через 2 сут от начала лечения у больных первой группы воспа­ление вокруг заднего прохода заметно утихало, выпав­шие узлы несколько размягчались, сморщивались и вос­станавливалась почти безболезненная самостоятельная дефекация.

Мы не считаем, конечно, что лучшие исходы консер­вативного лечения в опытной группе больных связаны лишь с назначением свечей и мази с гепарином и химоп­сином. Простое ограничение острых блюд в пище, до­машний режим и борьба с запорами во всех случаях и без всякого лечения приносят облегчение при остром геморрое. Однако введение в комплекс терапии таких больных свечей и мазей с гепарином и ферментами, безусловно, способствует более быстрой ликвидации вос­палительного процесса и болей, скорейшему восстанов­лению трудоспособности.

Свечи назначают 2—3 раза в день, в том числе обя­зательно после стула и на ночь. Свечу вводят в задний проход, не проталкивая высоко, иначе она проваливает­ся в ампулу прямой кишки и местного действия не ока­зывает. При введении свеча как бы выскакивает нару­жу. Именно в этом положении следует ее снаружи при­держивать марлевым шариком в течение 1—2 мин, пока она не растворится под влиянием температуры те­ла. Мазь с гепарином и химопсином вводят в задний проход либо с помощью специального наконечника-тю­бика (готовый препарат), либо на кусочке марли или пальцем в резиновой перчатке. Мазь применяют также 2—3 раза в день.

В  неосложненных  случаях описанное лечение,  про­водимое амбулаторно, дает хороший и быстрый эффект. Если же при первом осмотре у больного имеется некроз выпавших и ущемленных узлов, общая   слабость, высо­кая лихорадка, сильный  болевой синдром, то имеются все показания к госпитализации и проведению описан­ного курса лечения в стационаре. В этих случаях необ­ходимо произвести в начале и в середине курса терапии новокаиновые параректальные блокады. Из 290 больных основной группы у 97 в связи с тяжестью общего состо­яния и местных изменений лечение проводилось стационарно. При поступлении такому больному вводят внутримышечно  1   мл  2%   раствора  промедола,    осторожно ставят очистительную клизму (врачебная манипуляция) и вводят в заднепроходный  канал свечу с гепарином и химопсином. Снаружи накладывают Т-образную повяз­ку  с гепариновой мазью. Свечи вводят 2—3 раза в день, повязку меняют 2 раза в сутки. Назначают бесшлако­вую диету и интестопан для задержки стула на 2—3 дня. Режим строго постельный.

Следует   отметить, что ни в одном случае интенсив­ного применения мази,   свечей,   растворов,   примочек с гепарином не было отмечено никаких изменений в кон-стантах  тромбоэластограммы.  Местное  применение  ге­парина и ферментов не вызывает каких-либо нарушений свертывающей или антисвертывающей систем  крови. .    Предполагаемый лечебный комплекс, имеющий    оп­ределенные преимущества    перед    обычным    лечением острого геморроя, тем не менее также является паллиативным средством и не гарантирует больных от реци­дива геморроя. В связи с этим в случаях повторных обострений, при условии общего хорошего состояния больных мы рекомендуем им операцию при остром ге­моррое. При этом проведение описанного консерватив­ного лечения в стационаре в течение 5—б дней являет­ся хорошей предоперационной подготовкой и мерой профилактики послеоперационных осложнений.

Нами оперировано 57 больных острым геморроем пос­ле проведения курса противовоспалительного лечения по приведенной выше схеме. Это были больные с повтор­ными обострениями геморроя, 32 из них ранее были оперированы по поводу хронического геморроя, в том числе 6 человек перенесли уже по 2 и более операции.

При остром геморрое мы применяем щадящую ра­дикальную геморроидэктомию, подробно описанную ни­же. Каких-либо осложнений после операции с описанной предоперационной подготовкой мы не отметили (в том числе и у больных старше 70 лет).

Нами прослежены результаты лечения 520 из 547 больных острым  геморроем     (табл.  8).  

 

У 85 больных, которым было проведено комплексное консервативное амбулаторное лечение, результат оказался хорошим, т.е. все проявления геморроя в указанные сроки наблюде­ния исчезли полностью. Под удовлетворительным мы подразумеваем результат, при котором у больных иног­да оставались боли в области заднего прохода, спазм сфинктера, но  кровотечения  и  выпадение узлов    были

ликвидированы.

Получив  хорошие результаты у небольшой    группы  больных, оперированных в  остром  периоде,  мы  посчитали возможным шире внедрять в практику    методику щадящей  геморроидэктомии  у  больных  острым   гемор­роем.

Описанная методика операции  (первая модификация геморроидэктомии) может быть применена и в неотлож­ном порядке, сразу по поступлении больных. Операция показана, как указывалось выше, при повторных обост­рениях и отсутствии эффекта от консервативного лече­ния. Мы полагаем, что с широким внедрением в практи­ку хирургов-проктологов щадящих и в то же время ра­дикальных  операций при геморрое,  эти   вмешательства при  остром  процессе станут правилом.  Они  ничуть не более опасны, чем плановые операции по поводу хрони­ческого геморроя,  а их    социально-экономический    эф­фект очевиден.

В последние годы мы без всякого предварительного противовоспалительного лечения оперировали 213 боль­ных острым геморроем, преимущественно II и III степе­ни тяжести. Операции проводили под местной анестези­ей по А. В. Вишневскому. Как раз у этих больных мест­ная новокаиновая анестезия вполне достаточна и является, кроме того, патогенетически обоснованным способом ликвидации воспалительных параректальных изменений: выполняемая по ходу анестезии пресакральная новокаиновая блокада благотворно сказывается на течении ближайшего послеоперационного периода.

На 213 операций при остром геморрое без предварительного противовоспалительного лечения было отмечено 7 осложнений, в том числе 3 кровотечения, потребо­вавших повторного лигирования сосудов ножки геморро­идального узла. Число и характер этих осложнений повторяем, не отличаются от таковых после операций по поводу хронического геморроя. Отдаленные результаты операций в этой группе больных собраны нами у 198 оперированных   (92,8 %). Хороший  стойкий  эффект получен у 194 больных. Рецидив геморроя (повторное обострение) выявлен у 2 больных, оперированных по поводу острого геморроя I степени тяжести. В этих случаях хирург иссекал только тромбированные узлы, т. е. не все 3 коллектора кавернозной ткани. В дальней­шем мы убедились, что при I степени тяжести острого геморроя показано только консервативное лечение. С другой стороны, очень осторожно следует ставить по­казания к операции при выраженном некрозе выпавших и ущемившихся узлов. У одного такого больного после операции появилась выраженная стриктура заднепро­ходного канала, которую, к счастью, удалось ликвиди­ровать с помощью бужирования, новокаиновых блокад, инъекций стекловидного тела.

Таким образом, при II и III степени тяжести острого геморроя, т. е. у большинства больных, может быть вы­полнена отсроченная (с предварительным, в течение 5—6 дней комплексным консервативным лечением) или неотложная геморроидэктомия по щадящей методике.

Среднее пребывание больных в стационаре после операции по поводу острого геморроя составило 9 дней. Послеоперационное долечивание в поликлинике длилось от 20 до 27 дней.

 

Геморрой с выраженными и упорными коровотечениями

Хотя само слово «геморрой» означает кровотече­ние, все же в клинике этого заболевания у определенно­го процента больных выделение крови из заднего про­хода во время или сразу после дефекации, даже при отсутствии запоров, настолько выражено, настолько резко выступает как основной и единственный симптом, что с практическими целями можно выделить эту группу больных, ибо тактика по отношению к ним должна быть не шаблонной.

Проанализировав течение геморроя у 500 больных, лечившихся стационарно (344 мужчины, 156 женщин), мы выяснили, что «классический» симптомокомплекс бо­лезни — кровотечения, выпадение узлов, боли, жжение и зуд в области заднего прохода — отмечены у 330 из них, а у остальных единственным или явно преобладаю­щим признаком были обильные, упорные кровотечения, почти не останавливающиеся консервативными меро­приятиями.

А. М.  Аминев, суммировавший  данные    нескольких отечественных авторов, указывает,    что кровотечение в качестве ведущего симптома встретилось у 58%    боль­ных геморроем, а А. Н. Рыжих приводит вдвое меньшую цифру —23%.  Наши данные   (34%)  — средние. У  170 находящихся   под   нашим   наблюдением   больных    этой группы  кровотечения  усиливались  и  учащались  парал­лельно с нарастанием длительности  заболевания.    Это легко  объяснить.  Если   кровотечение  слишком  обильно и быстро приводит к анемизации, то больных госпитали­зируют и оперируют. Мы имеем в виду преимущественно молодых людей, у которых серьезные геморрагии   с па­дением гемоглобина периферической крови ниже 66 г/л заставляют принимать экстренные меры. Таких больных сравнительно немного. Если же в течение в среднем од­ного года с момента появления    ректальных геморрои­дальных кровотечений не наступает выраженного ухуд­шения общего состояния и не развивается анемия, т. е. если больные хорошо компенсируют небольшие регуляторные кровопотери,    то кровоостанавливающая    тера­пия приводит в общем к успеху. Убедившись в том, что кровотечения из заднего прохода связаны только с ге­морроем   (обязательная ректороманоскопия, весьма же­лательна ирригоскопия или колоноскопия), врач назна­чает щадящую диету, свечи с адреналином, витамин К, рекомендует проводить профилактику запоров, и такое лечение дает успех. Кровотечения обычно прекращаются или становятся редкими и скудными.

Целесообразно делить геморроидальные кровотече­ния на обильные и необильные. В первом случае это регулярные геморрагии артериального типа, когда при каждой дефекации, даже при нормальном мягком стуле, у больного брызгами или пульсирующей алой струйкой выделяется кровь, окрашивающая каловые массы и стенки унитаза. Измерить такую однократную потерю крови не представляется возможным, приходится осно­вываться на жалобах больных и таких объективных при­знаках, как тахикардия, бледность кожи и слизистых оболочек, падение уровня гемоглобина крови и снижение числа эритроцитов. Термин «необильные» мы применя­ем в тех случаях, когда небольшие кровотечения наблю­даются при    запорах    или    после    резкого    нарушения

диеты.

Необходимо самым  серьезнейшим  образом  подчеркнуть, что ректальные кровотечения — грозный симптом, особенно если они не связаны с дефекацией. Этот при­знак характерен для злокачественной опухоли прямой или ободочной кишки, для больших полипов и ворсин­чатых опухолей этой локализации. Часто перечисленные заболевания сочетаются с геморроем, поэтому совершен­но необходимо всех больных с ректальными кровотече­ниями подвергать тщательному обследованию, несмот­ря на то, что у них имеется выраженный кровоточащий геморрой. Такая тактика зачастую единственная в вы­явлении предрака и ранних форм рака прямой и обо­дочной кишки. Совершенно недопустимо назначение кровоостанавливающей терапии у необследованных больных геморроем. Временно снижая выраженность кро­вотечения, врач, а с ним и больной, успокаивается, что ведет часто к потере времени и позднему обнаружению рака. Приведем только один из целого ряда таких при­меров.

Больной К., 33 лет, обратился в НИИ проктологии в 1970 г. по поводу кровотечений из заднего прохода и общего недомогания. В течение 6 мес (!) лечился амбулаторно с диагнозом геморроя. Назначали свечи, сидячие ванночки, послабляющие средства. Пря­мую кишку не обследовали ни пальцем, ни ректоскопом. Через 3 мес от начала кровотечений больной осмотрен невропатологом, диагностирован пояснично-крестцовый радикулит, назначены и про­ведены тепловые аппликации на поясницу (озокерит). При первом же исследовании в консультативной поликлинике НИИ проктологии пальцем была обнаружена большая, почти неподвижная опухоль прямой кишки.

В данном случае кровотечения были связаны с на­личием рака прямой кишки, никакого геморроя у боль­ного не было. Бывают и другие варианты, когда у боль­ных годами наблюдаются незначительные кровотечения только при дефекации, а затем вдруг, по причине, неяс­ной ни больному, ни врачу, геморрагии становятся обильными и быстро приводят к ухудшению общего сос­тояния. Чаще всего это происходит в связи с истонче­нием стенок внутренних узлов, большей их ранимостью. Возникают так называемые поздние геморроидальные кровотечения.  Приведем  такой  пример.

Больной А., 38 лет, поступил с жалобами на обильные ежеднев­ные кровотечения алой кровью при дефекации. Болен 12 лет, успеш­но лечился консервативно, но в последнее время лечение совершенно перестало помогать. Выяснено, что в связи с переменой  места  жи­тельства  и  диеты  у  больного  появились  упорные  запоры,  которые, видимо,  и обусловили  усиление кровотечений.  Диагностирован  кровоточащий геморрой с выпадением узлов.   Геморроидэктомия.  Советы по профилактике запоров. Выздоровление.

Таким образом, у больных кровоточащим геморроем чаще всего усиление симптомов и ухудшение состояния связано с появлением выпадения узлов, что и является главным показанием к назначению оперативного лече­ния. При этом мы заметили, что при геморрое давностью свыше 10 лет количество операций увеличивается почти вдвое: больные стараются излечиться радикально и к 45—50 годам оперируются. Позже, в старческом возрас­те, операция становится опасной в связи с сопутствую­щими сердечно-сосудистыми поражениями. Приведем характерный пример.

Больной 3., 66 лет, поступил с жалобами на постоянные крово­течения из заднего прохода, выпадение больших «шишек», которые приходится вправлять рукой. Болен 35 лет, неоднократно советовали оперироваться, но больной не соглашался. Страдает гипертонической болезнью (АД 24,0/13,9 кПа, 180/105 мм рт. ст.). Тоны сердца резко приглушены. На ЭКГ нарушение питания мышцы левого желудочка, свежих очаговых изменений нет. Частое мочеиспускание, никтурия. Местно: огромные, выпадающие, легко кровоточащие геморроидаль­ные узлы без признаков воспаления. Кожа вокруг заднего прохода мацерирована, функция заднепроходного сфинктера снижена. Ректороманоскопия до 30 см без патологии. После подготовки гипотен­зивными и сердечными препаратами произведена геморроидэктомия. После операции стойкая дизурия, потребовавшая длительного лече­ния. Кроме того (это мы специально подчеркиваем), видимо, в свя­зи с резким прекращением геморроидальных кровотечений, у боль­ного возник гипертонический криз. Ранее бывшая транзиторной ги­пертония стала стойкой.

Подчеркнем, что геморроидэктомия у пожилых лю­дей, страдающих сопутствующими поражениями сердеч­но-сосудистой системы, особенно гипертонией, может быть выполнена только при нарастании анемии и при большом выпадении узлов, ведущем к ослаблению функ­ции анального жома. Следует помнить, что геморрои­дальные кровотечения могут играть демпфирующую роль у больных артериальной гипертонией и их прекращение часто ведет к ухудшению общего состояния.

Вообще резкое снижение уровня гемоглобина у боль­ных геморроем — явление достаточно редкое; мы на­блюдали анемию с падением гемоглобина до 66 г/л лишь у 9% больных из 170, входивших в группу с упорными кровотечениями. Этот факт мы выше уже объяснили: в большинстве случаев больные хорошо приспосабливают­ся к небольшим повторным геморрагиям и полностью их компенсируют.

Определение у больных геморроем уровня гемоглобина имеет значение только до операции, ибо в те 8—l0 дней, что больной проводит в стационаре, трудно ожи­дать восстановления или резкого изменения этого уровня.

Во-первых, во время операции больной какое-то количество крови теряет, а во-вторых, щадящая, почти безвитаминная   послеоперационная   диета   вряд ли способ­ствует интенсивному гемопоэзу. В связи с этим анализ крови перед выпиской, который считался важным пока­зателем в работах старых авторов, не имеет большого зна­чения. Если операция выполнена радикально и кровоте­чения   прекратились, то ощутимого   увеличения   уровня гемоглобина, возрастания его до нормы следует ожидать через 1—2 мес. В немалой степени этому будет способ­ствовать  назначение  гематогена   внутрь,  витамина К и специальной диеты — бульонов, соков, слегка обжарен­ной печени. Очень важна профилактика запоров хотя бы на первые полгода — год   после   операции,   когда   стен­ки  заднепроходного   канала   приспосабливаются   к   но­вому состоянию  после удаления  трех   больших  их уча­стков.

Профилактика запоров осуществляется приемом на ночь простокваши (или свежего однодневного кефира), употреблением отваров послабляющих трав (слабитель­ный чай), овощей (особенно свеклы) и фруктов. Весьма желательно освобождение оперированных больных на 3—5 мес от тяжелой физической работы.

Кровоточащий геморрой, как и другие его формы, до­вольно часто сочетается с другими  проктологическими заболеваниями. У 16 больных этой группы были выявлены анальная трещина, свищ прямой    кишки,    проктит. При наличии хронического парапроктита или выражен­ного воспаления слизистой    оболочки    прямой    кишки (проктит) следует провести перед операцией по поводу геморроя противовоспалительное амбулаторное лечение. Нельзя забывать,    что геморроидэктомия  — операция на сосудах,    и    разумная    осторожность    необходима. В последнее время все чаще публикуются данные о воз­можности одномоментных операций    по    поводу    двух проктологических заболеваний     [Оргусян  Р. В.,  1979]. Мы не против такой тактики, особенно когда   геморрой сочетается с анальной трещиной, что бывает чаще всего, поскольку оба  эти заболевания  имеют     много    общих звеньев патогенеза. При таком сочетании показана ге­морроидэктомия  и  иссечение трещины  с дозированной сфинктеротомией. Приведем  пример.

Больной А., 63 лет,   поступил с жалобами на сильные боли в заднем проходе, постоянные обильные кровотечения при дефекации. Болен 25 лет, к кровотечениям привык и чувствует себя после них хорошо, ибо  кровотечения  почти  всегда  совпадают с  повышениями кровяного  давления.  Присоединившиеся  сильные  боли, тенезмы  за­ставили больного лечь в больницу. При обследовании артериальное давление крови 24,0/14,7 кПа (180/110 мм рт. ст.), на ЭКГ недоста­точность питания миокарда. Местно — резкий спазм заднепроходно­го сфинктера, на  задней стенке заднепроходного   канала  плотная, болезненная трещина, выражены внутренние и наружные геморрои­дальные узлы. После 5-дневной гипотензивной терапии произведена геморроидэктомия, иссечение анальной трещины и задняя дозирован­ная сфинктеротомия. Выздоровление.

В данном случае операция была показана в связи с осложнившей геморрой    анальной    трещиной.    Вообще спазм анального жома — частый симптом геморроя. На основании этого некоторые авторы пишут о целесообраз­ности дополнения геморроидэктомии дозированным рас­сечением заднепроходного сфинктера. Мы считаем такую тактику нецелесообразной; сфинктеротомия,    как и дивульсия  анального жома  по Лорду, без  настоящей ге­морроидэктомии   совершенно    неадекватны,    ибо    дело отнюдь не только в спазме сфинктера. Он  чаще всего вторичен и возникает в ответ на боли, которые в свою очередь объясняются присоединением к геморрою аналь­ной трещины, неполного    внутреннего    свища    прямой кишки,  резко  выраженного проктита.  В  таких случаях дополнительные манипуляции типа дозированной сфинктеротомии или иссечения свища, конечно, нужны.

Относительным  противопоказанием    к операции    по поводу геморроя  является дизурия, связанная с гипер­трофией предстательной железы у мужчин. Это весьма частое сочетание, ибо у пожилых мужчин, страдающих аденомой предстательной железы, возникают симптомы геморроя в связи с натуживанием во время мочеиспус­кания. Если операция такому больному все же произведена, то после нее лучше на 3—4 дня оставить в мочевом пузыре тонкий резиновый катетер и 2 раза в день промывать  пузырь  прохладным  раствором  фурацилина в разведении 1:5000. Затем катетер удаляют и назнача­ют под кожу прозерин 1 раз в день 1 мл 0,05% раствора или 0,5 мл 0,1% раствора стрихнина.

Вообще противопоказаниями к операции по поводу геморроя могут быть лишь старческий возраст и резко выраженные сопутствующие сердечно-сосудистые поражения. Для таких больных, как было показано выше в литературном   очерке,  предложены   и   постоянно  совершенствуются различные паллиативные пособия типа лигирования больших выпадающих узлов резиновой шайбой, остановки кровотечения с помощью инфракрас­ного облучения, криогеморроидэктомии и г. д. Все эти методики должны найти свое место в арсенале средств для лечения геморроя, но следует еще раз подчеркнуть, что главное, на наш взгляд, для этих больных — про­филактика запоров и борьба с ними. Только одно это успешное мероприятие часто может снять с повестки дня вопрос об операции, особенно в группе больных по­вышенного операционного риска.

Запоры   очень   часто   сопутствуют   (предшествуют?) геморрою с обильными упорными кровотечениями. Поч­ти все авторы, имеющие опыт в лечении этих больных, подчеркивают  ведущую  роль  запоров  в  патогенезе  ге­морроя  [Рыжих А. Н., 1956; Аминев А. М, 1971; Gabri­el W., 1949,     и др.]. Правильнее будет говорить о том, что запоры способствуют возникновению кровотечения и выпадению узлов, а не возникновению самого геморроя, обусловленного патологией   эмбрионально    заложенной кавернозной ткани  прямой  кишки.    С другой стороны, при выраженном хроническом геморрое с сопутствующи­ми упорными  запорами   часто  бывает  невозможно  оп­ределить причину и следствие,    да  и  клиника  у таких больных с одинаковой, пожалуй, частотой выдвигает на первый   план   то  симптомы   геморроя,    то дискомфорт, связанный главным образом с запорами. Возникает по­рочный круг, разорвать который только с помощью ге­морроидэктомии  не удается.    Необходимо  комплексное лечение, а операция — лишь его этап.

Среди наших   170 больных с упорными    обильными геморроидальными     кровотечениями    84    предъявляли жалобы на длительно существующие,  не  поддающиеся лечению запоры. При этом  — что весьма  печально — врачи поликлиник, к которым данные больные обраща­лись, почти не давали рекомендаций по лечению запоров, сосредоточивая внимание только на терапии самого геморроя, — свечи, ванночки и т. д. Лечение же таких больных необходимо начинать именно с борьбы с запо­рами, ибо и после операции, если не прекратятся "потуги" при дефекации и травматизация стенок    заднепроходного канала  плотными каловыми  комками, кровотечения    через      довольно      короткое      время      обычно возобновляются. Из  170 больных этой группы 45 никакого лечения запоров не получали, зато 35 человек были ранее уже оперированы по поводу геморроя, в том числе 12 больных оперированы дважды. Да и остальные 90 больных получали амбулаторное лечение по поводу кровотечений, а не запоров.

Приводим пример:

Больной Н. 26 лет, доставлена в нашу клинику из подмосковного города в тяжелом состоянии с жалобами на резкую слабость, головокружение, регулярные ректальные кровотечения алой кровью при каждом акте дефекации, а иногда без нее. Дважды оперирована по поводу геморроя. Страдает с детства упорными запорами, по поводу которых специально не лечилась. После предыдущих операций кровотечения возобновлялись через 5-6 мес. В течении последних 2 месяцев стационарно лечила анемию – переливание крови, усиленное питание, витаминотерапию, кровоостанавливающие средства. Проведен курс склерозирующих инъекций. При поступлении гемоглобин крови 63 г/л, эритроциты 2.5 х 1012, изменений в формуле нет. RRS и ирригоскопия без видимых отклонений. При  исследовании прямой кишки  на 3, 7 и 11часах по циферблату, выраженные внутренние геморроидальные узлы. Произведена типичная, принятая в клинике, геморроидэктомия ( первая модификация). Послеоперационный период гладкий. В клинике в течение месяца стул у больной только с помощью небольших клизм из прохладной воды. Кровоостанавливающие свечи с адреналином. Осмотрена через 2 месяца, состояние удовлетворительное, гемоглобин крови 97 г/л. Стул мягкий – пользуется постоянно отваром послабляющих трав (слабительный чай) и иногда клизмами ( при позыве на дефекация вводит с помощью резиновой груши 200-250 мл воды комнатной температуры).

В приведенном случае упорные запоры по атоническому типу приводили к отсутствию эффекта операции. У таких больных  в течение всей жизни, в том числе после операции, необходимо регулировать стул, варьируя различные послабляющие препараты, травы, клизмы и подбирая соответствующую диету ( больше жидкостей, простокваша, чернослив, мед с инжиром и др.). Учитывая, что у данной больной имелось только функциональное нарушение деятельности толстой кишки – не было механических причин запоров, таких, как болезнь Гиршпрунга, идиопатический мегаколон и др., - лечение должно складываться из перечисленных выше мероприятий, упорный и настойчивый подбор которых даст необходимый эффект.

Стойкое излечение в данной группе с помощью консервативных мер достигнуто лишь у 29 больных, а у остальных произведена операция. Однако и у 29 излечившихся эффект получен главным образом после склерозирующих инъекций, так как обычно принятая терапия геморроидальных кровотечений у них оказалась бесперспективной. Следует отметить, что все из 170 больных этой  категории были направлены в нашу клинику для опера­ции, но при обследовании выявлялись противопоказа­ния или выяснялась целесообразность проведения склеротерапии, особенно если внутренние геморроидальные узлы еще не выпадали и клиника складывалась только из повторных изнуряющих кровотечений.

Еще в 1962 г. в нашей клинике были разработаны методика и рецепты склерозирующего лечения геморроя (В. Ф. Смирнов). Такое лечение было проведено 410 больным с хорошими результатами. В последнее время склерозирующим инъекциям при геморрое посвящается много работ [Аминев А. М., 1971; Геллер А. Н., 1971; Тимохин Ю. В., 1979, и др.]. Предлагают разные раст­воры для инъекций — новокаин со спиртом или гидро­кортизоном, варикоцид и др. Мы пользуемся раство­рами, предложенными В. Ф. Смирновым на основании обзора соответствующей специальной литературы и по­казавшими свою безопасность и достаточно высокую эффективность. Вот их пропись.

1. Ментол                            0,5 г          2. Карболовая кислота

Карболовая кислота                             (кристаллическая)           5,0 г

(кристаллическая)          5,0 г                 Новокаин-основание

5%  раствор ново-                                  в порошке                       5,0 г

каин-основания  в                                 Масло подсолнечное

персиковом   масле       100,0 г                  рафинированное           100,0 г

Оба раствора готовят ex tempore, причем необходи­мо тщательное и довольно длительное подогревание и перемешивание их для полного растворения в масле действующих ингредиентов. Особенно это касается вто­рого раствора, но зато эта пропись практически более приемлема.

При соблюдении необходимых правил асептики (очень простых), при хорошей подготовке прямой киш­ки больного и при достаточном навыке врача склерозирующие инъекции, выполняемые, как правило, в ам­булаторных условиях, не должны давать никаких ос­ложнений. Описываемые в литературе осложнения, такие, как парапроктит, боли, долго не рассасывающиеся олеомы, связаны только с пренебрежением прави­лами проведения инъекций или с недостаточным опы­том врача.

Подбор больных для инъекций основан на трех главных принципах:   1) инъекционному  лечению  не подлежат   больные с выпадением внутренних геморроидальных узлов и больные наружным геморроем; 2) не следует выполнять инъекции при остром геморрое и при со­четании кровоточащего хронического геморроя с остры­ми поражениями заднепроходного канала, такими, как анальная трещина, криптит, папиллит, проктит, а также колит с преобладанием поносов; 3) инъекции нецелесооб­разны больным со стойкой артериальной гипертензией, сопровождающейся нарушениями сердечной деятель­ности.

При выпадении узлов масляный раствор долго не рассасывается, накапливаясь в больших растянутых синусах кавернозной ткани, отчего могут образовывать­ся олеомы, подверженные в связи с их локализацией и постоянным инфицированием нагноению. У больных ги­пертонией резкое прекращение демпфирующих кровоте­чений может привести к ухудшению течения основного заболевания. При наличии поражений кожи перианальной области, почти всегда сопровождающих острые за­болевания заднего прохода, возникает опасность некротизирования участков этой кожи после инъекций.

Подготовка к инъекциям при геморрое элементарна: клизма накануне вечером и утром в день манипуляции. Техника склеротерапии также проста.  Прежде всего необходимо хорошее освещение заднепроходного канала с помощью аноскопа с. подсветкой в ручке или пучком света от лобного рефлектора. Прямую кишку обрабаты­вают  1%  спиртовой настойкой йода. Толстую    иглу    с напайкой на дистальном  конце   (в  1,5 см    от    острого края   для предотвращения более глубокого проникнове­ния в ткани), одетую на 10-граммовый шприц с раство­ром, вводят в верхний полюс    геморроидального    узла (рис. 17)  

 

до ощущения попадания в пустоту, примерно на глубину  1,2—1,5 см.  После этого вводят  1,5—2  мл раствора,  который  должен   идти  свободно   при  слабом давлении на поршень шприца. Все это обязательно  под контролем глаза. При правильном попадании в подсли-зистый  слой  прямой  кишки  слизистая    оболочка    над местом инъекции несколько набухает и заметно бледне­ет; на этом бледном фоне четко выявляются мелкие ка­пилляры   (рис.  18).  

 

Правильное  введение склерозирующего раствора абсолютно безболезненно. За один сеанс делают инъекции  в верхние полюса всех  трех внутрен­них узлов. У соматически    сохранных    больных    инъек­ции    можно  проводить в коленно-плечевом  положений, а    у пожилых людей лучше делать это на  гинекологи­ческом кресле, в положении больного, как для операции

по поводу геморроя. По­вторяем, при правильном подборе больных и хоро­шем навыке врача инъек­ционное лечение прово­дят только амбулаторно и никаких осложнений по­сле этих манипуляций не возникает.

После инъекций стул специально задерживать не нужно. Обычно при хо­рошей подготовке кишки клизмами стула не будет в течение 1—2 дней, чего вполне достаточно. Ника­кой особой диеты не назначают. Если кровотечения не прекратились, можно через 5—6 дней провести повтор­ный сеанс лечения. Если и после него нет эффекта, боль­ному показана операция.

Несмотря на достаточно большой отечественный и мировой опыт удовлетворительного лечения больных кровоточащим   геморроем   без  выпадения    узлов  с  помощью склерозирующих инъекций, до сих пор этот ме­тод почему-то не находит широкого применения у хи­рургов и даже проктологов. Видимо, это связано с от­сутствием необходимых условий в поликлинических проктологических кабинетах. В то же время амбула­торное склерозирующее лечение довольно большого числа больных геморроем может дать ощутимый эконо­мический эффект.

В 1971 —1972 гг. мы в поликлинике НИИ проктоло­гии специально проводили склеротерапию геморроя, применяя названные выше рецепты, особенно пропись №2. Мы убедились, что очень быстро врач-проктолог может освоить те нехитрые навыки, которые дают воз­можность без всяких осложнений производить инъек­ции склерозирующих препаратов многим больным, на­правленным на операцию. После лечения необходимость в операции отпадала полностью. Ни в одном случае не понадобилось освобождать больных от работы, особен­но если выполнять инъекции по пятницам, когда в тече­ние двух предстоящих выходных дней больные следят за диетой и дефекацией.

Из более чем 400 больных,    которым    амбулаторно производили инъекции по поводу кровоточащего гемор­роя без выпадения узлов, только у 3 возникли так назы­ваемые олеомы — плотноватые безболезненные неболь­шие инфильтраты в подслизистом слое прямой кишки, в местах, куда были сделаны инъекции. Эти инфильтраты без всякого лечения рассосались в течение  1—1,5 нед. Других осложнений мы не наблюдали.    Зато    эффект инъекционной терапии превзошел ожидания. Более чем у 85%  больных кровотечения прекращались после пер­вого же сеанса лечения   (инъекции  под основание всех трех внутренних узлов одномоментно). Остальным при­шлось через неделю курс инъекций повторить. У нас не было  больных,  которым  бы  пришлось  после  инъекций рекомендовать геморроидэктомию. Возможно, это связа­но с не таким уж большим опытом. Во всяком случае, при наличии элементарных условий врач-проктолог мо­жет и должен амбулаторно лечить больных с кровото­чащим геморроем без выпадения узлов.

 

Геморрой у беременных

Принято считать, что у женщин геморрой клинически выявляется достоверно реже. А. М. Аминев (1971) приводит суммарные данные 67 отечественных авторов: из 16 625 больных   геморроем   женщин   было   только   3782 (22,8%).  Правда, некоторые старые авторы обнаружи­вали  анатомически геморрой у женщин  не реже,    чем у мужчин. Да   и   современные   исследователи  приводят соответствующие данные.  Н.  Н.  Наджмитдинов   (1956) обследовал 1956 рабочих текстильного комбината и об­наружил геморрой у 8,7%  мужчин и 9,3%  женщин. По данным В. Я. Бабкина (1972),   частота геморроя среди мужчин составила  при  проктологическом  обследовании 96, а среди женщин ПО на каждую тысячу обследован­ных.  При массовых  профилактических осмотрах    сель­ского населения Л. М. Лукьянов (1973) на 4863 обсле­дованных выявил геморрой у 1354, т. е. 279 случаев на каждую тысячу осмотренных. При этом среди мужчин было 233, а среди женщин 369 таких случаев. Примерно такие же данные приводит    Г. А. Султанов  (1980), ко­торый  провел  осмотры  почти   12 000 сельских  жителей Азербайджанской ССР.    Он    правильно    подчеркивает, что сельские жители, особенно  женщины,  в силу лож­ной стыдливости редко обращаются к врачу по поводу любых заболеваний заднего прохода. Это тем более ха­рактерно для сельской медицинской сети, где специали­стов-проктологов еще недостает.

Особенно    интересны    в    этом    отношении     данные И. Г. Лаврухина   (1973). Он осмотрел    3000    жителей Целинограда и у 26%   выявил    почти    бессимптомный наружный или внутренний геморрой,    причем    мужчин было только 158, а женщин — 618. Автор правильно объяс­няет такое положение: мужчины намного чаще обращают­ся по поводу геморроя к врачам, ибо у мужчин в клинике на первый план выступают острый перианальный тром­боз или выраженные кровотечения. Женщины же обра­щаются к врачу в основном при сильных болях, а этот симптом в общем  встречается  при  хроническом геморрое намного реже. Данные В. М. Асатиани   (1974)   по­казали, что среди женщин геморрой достаточно част, но большинство женщин  не  придают ему значения  и    не обращаются  к  врачам.  Видимо,  клинически  у  мужчин с особенностями их жизни и работы  (тяжелый физичес­кий труд, большее употребление алкоголя и острой пищи и др.) геморрой проявляется чаще, что и заставляет их обращаться к врачам. У женщин же геморрой прояв­ляется или обостряется главным образом  во время беременности и при родах, почему и изучение этого контингента представляет определенный интерес.

До сих пор в литературе нет единого мнения о зна­чении беременности и родов в патогенезе геморроя у женщин. Многие авторы указывают на роль беременно­сти и родов в развитии этого заболевания [Чудновский П. Д., 1958; Клеветенко Г. И., Полещук М. П., 1971; Беккёр С. М., 1975; Struck F., 1967, и др.], но воп­рос о причинности этих состояний, о первичности или вторичном развитии геморроя у беременных полностью

не исследован.

С целью установления влияния беременности на воз­никновение геморроя мы обследовали 2500 беременных женщин и 500 женщин, не имевших в анамнезе беремен­ностей. В последней группе геморрой был выявлен всего у 37 (7,4%) женщин, в то время как из 2500 беремен­ных—у 1004 (40,2%), т. е. в 5 раз чаще. При этом если у беременных в возрасте до 20 лет геморрой встретился у каждой пятой, то у женщин старше 30 лет — у каж­дой второй беременной.

У 472 беременных женщин выявлен геморрой в бес­симптомной стадии. Во время беременности эти женщи­ны не предъявляли характерных для геморроя жалоб, но при обследовании и аноскопии у них в типичных ме­стах на стенках заднепроходного канала были обнару­жены геморроидальные узлы. Мы считаем, что своевре­менное выявление беременных с клинически бессимп­томным геморроем и проведение у них специальных описанных выше профилактических мер даст возмож­ность предупредить развитие болезни, осложняющей течение родов и послеродового периода. Мы проследили

частоту возникновения геморроя в зависимости от числа беременностей и от ее сроков (табл. 9).

 

Как видно из табл. 9, при первой беременности толь­ко у 32 женщин выявлен геморрой в I триместре, причем у 23 из них это заболевание было диагностировано и до беременности. У 21 женщины этой группы во время пер­вой беременности геморрой не проявлялся, но после родов у них развился острый геморрой или появились ректальные кровотечения.

Из  1004 больных геморроем беременных женщин у 217  (21,6%)     было сочетание геморроя с    варикозным расширением   вен  нижних   конечностей,  в  том  числе  у 98 женщин выявлено    обширное    поражение    венозной системы — нижних конечностей,    промежности,    наруж­ных  половых  органов,   паховых  областей,     квадрантов живота. У этих женщин в большинстве  случаев устанав­ливалось  семейное предрасположение    к венозной   па­тологии.  У них, как правило, геморрой   и    варикозное расширение вен появлялись уже в I или   в    начале    II триместра   беременности.  Вообще,  как     было    указано выше, геморрой и варикозное   расширение обычных вен сочетаются редко; патогенез этих заболеваний различен. Однако у беременных женщин, особенно   склонных    к венозной  патологии, такое сочетание, естественно,    на­блюдается чаще, ибо застой крови в венах таза и ниж­ней половины туловища, конечно, усугубляет как пато­логию кавернозной ткани прямой  кишки,   так    и    вен обычного строения.

При беременности часто наблюдается гипотоничес­кое состояние толстой кишки, ведущее к запорам. Наши данные показывают, что среди беременных женщин за­поры наблюдались в 53%, в том числе у больных гемор­роем в 86% случаев. Патологический двухмоментный акт дефекации [Аминев А. М., 1971] среди беременных встречается не чаще, чем среди других групп больных геморроем, он отмечен в 19% наблюдений, но среди беременных, страдающих геморроем, так ой тип дефекации наблюдается чаще — в 32%. Дисфункция толстой кишки при беременности играет важную роль в разви­тии геморроя.

Клинический симптомокомплекс  геморроя  при  бере­менности почти не отличается от такового среди других Категорий больных хроническим геморроем. Из 532 беременных женщин с клинически выраженными  призна­ками геморроя боли в заднем проходе    выступали    на первый план у 41% больных, ректальные кровотечения у 32%, анальный зуд у 28% больных. Чаще, чем обыч­но, у беременных женщин определяется наружный ге­моррой — в 61,3% наблюдений. В 11,5% случаев гемор­рой у беременных сочетался с анальной трещиной.

Как выяснилось из направленного опроса, большин­ство беременных, имевших признаки геморроя, к врачам за помощью не обращались, считая эти симптомы обыч­ными проявлениями самой беременности. Часто у бере­менных после 2—3-дневной задержки стула внезапно появлялись болезненные плотные геморроидальные уз­лы, что сопровождалось острыми болями и, реже, кро­вотечениями.

Лечение. Практически целесообразно выделить    три группы больных геморроем беременных женщин. В пер­вую мы отнесли бессимптомный геморрой. У этих жен­щин проводили    только    профилактические    мероприя­тия — диета с ограничением острых блюд и    достаточ­ным  количеством    растительной    клетчатки,    лечебная физкультура, прогулки, водный туалет заднего прохода после дефекации, послабляющие травы. Вторую клини­ческую группу составили больные с жалобами на запо­ры, кровотечения, боли  при дефекации,  анальный  зуд. У этих женщин   проводили   лечение  свечами  и   мазями (в том числе с гепарином и    ферментами),    назначали теплые сидячие ванночки, бутадион внутрь. При сочета­нии геморроя с анальной трещиной и при остром гемор­рое у 57 больных с успехом выполнена новокаино-спиртовая блокада. Всем  больным  рекомендовали средства борьбы с запорами. Почти во всех случаях у    больных описываемых двух групп удалось добиться явного улуч­шения состояния и провести роды без обострений гемор­роя.

В третью группу мы включили беременных, страда­ющих геморроем, подлежащим хирургическому лече­нию. Это были женщины с большим выпадением внут­ренних узлов и с частыми обострениями в анамнезе, больные с обильными изнуряющими геморроидальными кровотечениями, а также с острым геморроем в стадии некроза выпавших и ущемившихся узлов. В связи с тем что такие больные, как правило, не соглашаются на опе­рацию во время беременности, им следует рекомендо­вать хирургическое вмешательство после родов. Сроки операции вырабатываются индивидуально, но в принципе таких больных надо оперировать, ибо с течением времени, особенно если женщина собирается еще рожать, геморрой представляет у нее все большую опасность.

Все же иногда, к счастью достаточно редко, возника­ет ситуация, когда консервативные меры не дают    эф­фекта и у беременной женщины возникает явная необ­ходимость в операции по поводу геморроя. В таких слу­чаях  тактика  сугубо  индивидуальна.    Если     геморрой проявляется  главным  образом  кровотечениями  с  приз­наками выраженной анемии, то можно провести склерозирующие инъекции.  Если имеется выпадение внутрен­них узлов, но без явлений острого воспаления, то можно ограничиться осторожным вправлением узлов после де­фекации, лучше  всего в  теплой   сидячей  ванне.  Таким женщинам рекомендуют при позыве на стул  (особенно при запорах)  небольшие очистительные клизмы, строго запрещают  тяжелый  физический  труд  и  определенные домашние работы   (стирка,  мытье    полов),    назначают свечи с новокаином и белладонной. При остром воспале­нии геморроидальных узлов следует пытаться обойтись стационарным консервативным лечением — полный по­кой, стул  с клизмами,  новокаиновые    параректальные блокады, свечи и повязки с гепарином и химопсином.

Все же, если возникает необходимость, можно и опе­рировать геморрой у беременных, лучше в начальных сроках, применяя щадящие операции без раздавлива­ния внутренних узлов клеммами.

Таким образом, беременность, не являясь основным патогенетическим фактором геморроя, часто выявляет его, усугубляет его клиническое течение. С другой сто­роны, геморрой у беременных часто осложняет течение родов и послеродовой период.

Врач женской консультации, наблюдающий женщи­ну с самого начала беременности и диагностировавший у нее геморрой, должен проконсультироваться с прокто­логом и выработать, общую тактику поведения по отно­шению  к такой  больной.   У  всех  беременных  женщин необходимы раннее, при первом осмотре, пальцевое ис­следование прямой кишки и по показаниям, на началь­ных стадиях беременности, ректоскопия для выявления как бессимптомного геморроя, так и возможных других заболеваний прямой кишки и заднепроходного канала. Нами обследовано также 1300 неотобранных родильниц. Им провели направленный опрос, наружный осмотр области заднего прохода,  пальцевое исследование  пря­мой кишки,  аноскопию, сфинктерометрию.  Из  1300 обследованных женщин у 640 (49,2%) был выявлен гемор­рой. Частота этого заболевания в зависимости от коли­чества предыдущих родов показана в табл. 10.

 

Из    640    родильниц,    имевших    геморрой,    у    395 (61,7%) после родов был выявлен острый геморрой или обострение  хронического  процесса.    Во  время  родовой деятельности, когда  головка плода    проходит в малый таз, сосуды этой области, в том  числе  прямой  кишки, резко  сдавливаются.   Нарушается   венозный   отток, на­растает застой крови и гипоксия тканей. Это, мы пола­гаем,  создает дополнительные условия  для  раскрытия артериовенозных анастомозов непосредственно в    прос­вет кавернозных полостей прямой кишки. Чем продол­жительнее период родовой деятельности, тем более вы­ражены эти процессы.    Геморроидальные узлы набуха­ют, резко увеличиваются в размерах, становятся напря­женными.

Во время потуг, как известно, анальный жом    рас­крывается, дистальный конец прямой кишки зияет и при этом  хорошо видны  как наружные, так и    внутренние геморроидальные узлы.  Они  на  глазах  увеличиваются, становятся  синюшными   и  плотными.  После  окончании потуг внутренние узлы  несколько уменьшаются,  а при последующей  потуге  картина   повторяется.  При  прорезывании  головки  плода    внутренние    геморроидальные узлы,  если  они достаточно  выражены, выдавливаются наружу      и      иногда        их       стенки      разрываются после  родов, с  постепенным    сокращением    анального жома, внутренние узлы уменьшаются и самостоятельно

вправляются, но часто, если сокращение сфинктера про­ходит быстро, эти узлы ущемляются и возникает острый геморрой.

Сфинктерометрия  показывает,  что тоническое,  воле­вое и максимальное сокращения заднепроходного сфинк­тера непосредственно после родов    резко    снижены,    а восстановление этих показателей до нормальных проис­ходит в течение 15—30 мин. Если в это время большие внутренние геморроидальные узлы  не успевают    впра­виться, то возникает их  ущемление. Выявленные сроки сокращения   анального жома   важны  и  для   врачебной тактики:  именно в этот период  может быть    эффектив­ным осторожное вправление выпавших узлов. Если нет налицо признаков воспаления, то в течение первых   15 мин после родов можно без всякой анестезии, безболез­ненно вправить выпавшие узлы.  После этого в    задне­проходной   канал   вводят  марлевую    турунду,    обильно пропитанную  мазью с гепарином  и  химопсином   (трип­сином). Эту турунду  следует 2-3  раза  в  сутки  менять, а начиная с 3-го дня после родов больным ежедневно ставят очистительную клизму.    Боли в таких    случаях быстро проходят и у большинства женщин узлы больше не выпадают. К моменту выписки такие женщины счи­тали себя здоровыми.

В других случаях, а  их  все же большинство,  впра­вить узлы не удается, и врач имеет дело с острым гемор­роем различной степени тяжести.  I степень определена нами у 217 рожениц  (54,9%), ІІ-у  129  (32,7%)   и  III степень тяжести  острого  геморроя    диагностирована   у 49 женщин (12,4%). При I и II степени тяжести консер­вативное лечение дает в подавляющем большинстве слу­чаев удовлетворительный  эффект. Холодные    примочки свинцовой водой или   жидкостью Бурова, гепарин-химопсиновая  мазь, свечи, диета,  небольшие очистительные клизмы  быстро улучшают    состояние    больных.    Узлы уменьшаются, но боли   при  дефекации,  особенно при II степени тяжести    страдания,    остаются.    У    отдельных больных появляется стулобоязнь, поэтому в первые дни после родов  следует прибегать  к очистительным  клиз­мам с предварительным введением    в    задний    проход 30—40 г какого-либо масла — подсолнечного, вазелинового, рыбьего жира и др.

При III степени  тяжести  острого  геморроя   следует произвести    короткую    параректальную    новокаиновую блокаду, добавив в раствор  1,0 канамицина, назначить антигистаминные препараты (димедрол по 0,03 или супрастин по 0,025 дважды в день), бутадион по 0,15 три раза в день. Местно применяем гепарин-химопсиновую мазь, назначаем УВЧ на область заднего прохода.

Наблюдения   показывают,  что  запоры,  часто  имеющие место у женщин   во время беременности, в после­родовом  периоде еще более    усугубляются    и    обычно длятся в течение 3—5 нед, а затем самостоятельно проходят (если они не были свойственны данной родильни­це  вообще).  Геморрой  протекает  особенно  мучительно в этот период. Боли, кровотечения, воспаление и выпаде­ние  узлов  составляют    известный     симптомокомплекс. Замечено также, что если беременность заканчивается абортом в I триместре, то в большинстве случаев гемор­рой не  проявляется. Учитывая  описанное  выше,    всем женщинам  в  послеродовом  периоде    мы    рекомендуем пищу,  богатую растительной  клетчаткой   (в частности, пшеничные    отруби    внутрь),    лечебную    физкультуру, утром гигиеническую гимнастику, обязательно 2—3 ра­за в день по 15 мин придание телу горизонтального по­ложения с возвышенным положением таза, водный туа­лет заднего прохода. Все эти мероприятия способствуют улучшению функции толстой кишки, повышению тонуса мышц сфинктера заднего прохода и брюшной    стенки, уменьшению застойных явлений в сосудах органов ма­лого таза. Через 6—7 дней после родов, при отсутствии выраженного эффекта от перечисленных мер, мы назна­чали  лечение  ультразвуком:  в  непрерывном  режиме с помощью аппарата УТП-1 с частотой колебаний 830 кГц по лабильной методике в течение 5 мин по ходу толстой кишки, а также в течение 3 мин    паравертебрально   с обеих сторон от X грудного и III поясничного позвонка при    интенсивности    звуковых    колебаний    от    0,3   до 0,5 Вт/см2. Всего 15—16 сеансов.

 

Хронический геморрой

Описанию этого  синдрома   посвящено столько   книг и статей,  что  кажется,  ничего  нового  добавить  невоз­можно. Наиболее полно    классический    симптомокомп­лекс хронического геморроя описан в отечественной ли­тературе в книге А. Н. Рыжиха «Хирургия прямой киш­ки»  (1956), в монографии А. М. Аминева    «Геморрой» (1959)  и в его же «Руководстве по проктологии», т. 2 (Куйбышев, 1971).

Как было показано выше, в подслизистом слое пря­мой кишки, в ее переходной зоне, в процессе нормально-го эмбриогенеза закладываются коллекторы    каверноз­ной ткани,  несущей определенную  функцию.   Из  групп кавернозных  телец  при  действии  определенных  небла­гоприятных факторов   (врожденная    гиперплазия    этой ткани, запоры, беременность, тяжелый физический труд, сидячая работа   в сочетании с пассивным образом жизни;  пренебрежение  занятиями    физической    культурой, злоупотребление острой пищей и т. д.) формируются ге­морроидальные узлы. Эти образования сначала время от времени, а затем постоянно во время дефекации выпада­ют из заднего прохода, возникают болезненные ощуще­ния, зуд, ректальные кровотечения, словом, развертыва­ется печально известный комплекс симптомов под назва­нием геморрой (древнерусское «почечуй»).

Происхождение терминов    «геморрой»    и «почечуй» дано А.  М.  Аминевым     в    «Лекциях  по  проктологии» (1969).  Обозначение описываемого заболевания словом «геморрой» не очень удачно,    ибо при этом    выделяют только  один  симптом — кровотечение.     Следует    отме­тить,  что  геморрагия  может,    понятно,     относиться  не только к геморрою, да и далеко не всегда она преобла­дает в клинике болезни, однако и больные и врачи на­столько привыкли к этому обозначению болезни, слово «геморрой» вызывает у них настолько определенные ас­социации, что каждому ясно, о чем идет речь. Опреде­ление слова «почечуй»    дано    лучше    всего в словаре В. Даля (1882): «Общая при нашем роде жизни (более мужская) болезнь от застоя крови в проходной кишке». В этом определении все образно и правильно. Прежде всего, «общая болезнь». Действительно, распространен­ность геморроя очень велика. Он поражает людей обо­его пола, любого возраста, но болезнь эта «более муж­ская» хотя бы потому, что мужчины чаще обращаются по этому поводу за медицинской помощью. Тщательные исследования определенных когорт населения показыва­ет, что, видимо, геморроем оба пола поражаются при­мерно одинаково, но клинически развернутая картина v мужчин  преобладает,  и это вполне  понятно:    мужской труд и образ жизни способствуют развитию и проявле­ниям геморроя.  Затем у  В.  Даля сказано «при  нашем роде жизни». На непосредственную связь геморроя с образом жизни указывают все авторы без исключения. Сидячая работа     (служащие,    люди умственного труда), особенно если она связана с постоянным травмированием области заднего прохода (шоферы), тяжелая физи­ческая нагрузка (грузчики, подсобные рабочие), сильные натуживания при запорах, частые нарушения диеты злоупотребление спиртными напитками и острой пи­щей — все это и обусловливает широкое распростране-ние геморроя, наконец, «застой крови». Факторы депонирования артериальной и венозной крови в патологиче­ски расширенных сосудистых образованиях нижней части прямой кишки выше подробно описаны.

Таким образом, как определение, так и описание ге­морроя являлись на протяжении многих десятков лет предметом обсуждения специальных фундаментальных и практических публикаций. Нет никакого смысла все это повторять. Представляется, на наш взгляд, однако, целесообразным остановиться на тех особенностях клини­ки и течения хронического геморроя, которые мы отме­тили, наблюдая более 8000 больных геморроем за пос­ледние 25 лет.

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из болей в области заднего прохода, возникающих во время и после дефекации, не­больших интермиттирующих кровотечений, связанных, как правило, также с дефекацией, выпадения внутрен­них геморроидальных узлов; довольно часто все эти признаки сочетаются с анальным зудом или чувст­вом   жжения,   мокнутия,   саднения в области   заднего прохода.

Происхождение каждого из   перечисленных   симпто­мов достаточно ясно. Боли связаны с тем обстоятельст­вом, что нервные окончания истонченных стенок задне­проходного канала подходят ближе к поверхности сли­зистой оболочки и травмируются каловыми массами или раздражаются при часто возникающем спазме сфинкте­ра  заднего  прохода.  Истончение стенок геморроидаль­ных узлов, обращенных в просвет прямой кишки, вернее узкого анального канала, связано с увеличением их мас­сы и с возникновением их подвижности,    когда стенки заднепроходного канала в типичных местах — на левом боковом,  правом  заднебоковом  и  правом   переднебоковом сегментах — как бы сдвигаются с места при паль­цевом исследовании прямой кишки. Этот признак хорошо известен  опытным   проктологам:    еще  не  определяется больших узлов, а стенки заднепроходного   канала подвижны, смещаются пальцем.

Особое значение у больных геморроем имеет состоя­ние анального жома. Как правило, при коротком анам­незе болезни у молодых людей спазм выражен, что оп­ределяется пальцем    и сфинктерометром.    Сокращение мышц жома возникает в ответ на местное болевое раз­дражение и становится стойким, если боли постоянные и достаточно интенсивные. Специально измерять тонус, волевое сокращение и максимальную силу жома у боль­ных геморроем не нужно, но уже при первом пальцевом исследовании прямой кишки, наряду с определением уз­лов в типичных местах, врач должен отметить наличие или отсутствие спазма заднепроходного сфинктера, ибо этот признак может свидетельствовать еще и о необхо­димости более тщательного исследования с целью выяв­ления сопутствующих заболеваний прямой кишки. Если геморрой длится у больного более 10 лет, то в большин­стве случаев спазма сфинктера нет, а наоборот, может быть выявлена его недостаточность. Этот феномен свя­зан с тем, что длительное выпадение внутренних узлов при каждой дефекации вплоть до состояния, когда эти узлы перестают  вправляться,  может    обусловить    сла­бость жома:    «усталость» этих мышечных образований при постоянном удерживании инородного тела  (выпада­ющие узлы) может перейти в слабость.

Обычно  боли  при хроническом    геморрое  в  первые годы болезни не очень интенсивные, возникают   только во время и после стула, а затем самостоятельно прохо­дят. Сильные, длительные боли свидетельствуют о соче­тании геморроя с анальной трещиной,    криптитом  или другими заболеваниями прямой кишки. В этих случаях, при осторожном  раздвигании    ягодиц больного  можно видеть  на  стенке заднепроходного  канала,  чаще  всего задней,  линейную    или  треугольную    язву — анальную трещину либо увеличенные анальные сосочки, иногда гиперемированные и отечные.  Очень важно отличать эти сосочки   (папиллы) — нормальную  структуру  заднепро­ходного канала — от более плотных, фиброзно изменен­ных дистальных «верхушек» (нижних полюсов) внутрен­них геморроидальных узлов.  Именно эти верхушки хирурги часто принимают за отдельные узлы, что ведет к неправильной хирургической тактике. Об этом подроб­нее будет сказано ниже.

Таким образом, при хроническом геморрое боли в об­ласти заднего прохода связаны с дефекацией, выпадением внутренних узлов или с обострениями болезни. Если же боли с дефекацией не связаны, а возникают после длительного сидения, ночью, иногда без всякой видимой причины, то это более характерно не для геморроя, а для анальной невралгии (прокталгии). В последнем случае боли часто иррадиируют в область крестца, коп­чика, задних поверхностей бедер, переднюю промежность. Весьма показательно, что при обычном течении хронического геморроя у больных, не страдающих запорами, боли почти не беспокоят пациентов, а на первый план в клинике выступают ректальные кровотечения и выпадение внутренних узлов.

Кровотечения при типичном геморрое обычно неболь­шие, возникают только во время или сразу по оконча­нии дефекации, особенно при запорах. Кровь либо окра­шивает   каловые   массы,   либо   брызжет или капает на них. Цвет крови, как правило, алый,   хотя может иметь место и выделение темной крови, в том числе сгустками, когда кровь оставалась в ампуле прямой кишки после предыдущей дефекации. Именно алый цвет крови, выде­ляющейся напряженными каплями, брызгами или пуль­сирующей струйкой, характерен для геморроя, в то вре­мя как появление темной крови, мазками, вне дефека­ции — признак весьма неприятный. В этих случаях врач должен тщательнейшим образом обследовать всю тол­стую кишку больного (ирригоскопия или колоноскопия), ибо кровотечения такого типа весьма    характерны для полипов, ворсинчатых    аденом или рака    сигмовидной кишки. Кроме того, описанный тип кровотечений темной кровью, сгустками, вне дефекации довольно быстро при­водит к анемии, чего почти не наблюдается при типич­ном хроническом геморрое, при котором больные хоро­шо компенсируют небольшую постоянную кровопотерю и годами не испытывают никаких общих расстройств. Ма­ло того, и мы уже об этом упоминали выше, многим по­жилым больным, страдающим артериальной гипертони­ей, такие кровотечения по-своему даже полезны, они иг­рают определенную демпфирующую роль.

С течением времени, обычно через 5—7 лет от появ­ления первых симптомов геморроя, у больных при дефе­кации, а затем и при кашле, чиханье, легком натуживании и, в конце концов, просто при ходьбе из заднего прохода начинают выпадать внутренние геморроидальные узлы. Сначала эти узлы вправляются легко при помощи только волевого сокращения мышц заднепроходного сфинктера, но через некоторое время мышцы сфинктера

расслабляются, теряют тонус и больные вынуждены вправлять узлы рукой. Нам приходится часто давать оценку различным приспособлениям, которые предлага­ются во множестве для вправления выпадающих геморроидальных узлов. Не вдаваясь в подробности этих пред­ложений, среди которых имеются целые устройства и механические манипуляторы, предлагаемые, как это час-то бывает, людьми, далекими от медицины, мы хотим лишь отметить, что самое большое число этих предложе­ний говорит о печальном факте широкого распростране­ния этого осложнения хронического геморроя, справлять­ся с которым консервативными мерами — задача столь же трудная, сколь и не эстетичная.

В конце концов, если никаких мер не предпринимать, выпадающие узлы вообще перестают вправляться, и при наружном осмотре у таких больных в области заднего прохода виден «букет» — вывернутые наружу, багрово-красные или синюшные верхушки геморроидальных уз­лов. Этот дольчатый с виду конгломерат обычно (в «хо­лодном» периоде болезни) почти безболезненный при ощупывании и легко вправляется в кишку, впрочем тут же из нее выпадая при легком натуживании больного. Самые дистальные участки выпадающих трех основных внутренних узлов, соприкасаясь постоянно с наружной средой (кожей, ягодицами, бельем) и травмируясь при сидении и ходьбе, при дефекации и неправильном туале­те заднего прохода, грубеют, уплотняются и либо инфи­цируются (и тогда возникает острый геморрой), либо становятся настолько плотными, что вместе с соответст­вующими им наружными геморроидальными бахромка­ми превращаются в своеобразные структуры, вид и кон­систенция которых могут навести неопытного врача на мысль о наличии рака заднего прохода.  Кстати, хронический геморрой, по нашим данным, ни­когда не озлокачествляется. В мировой литературе; мы также не нашли такого рода описаний. Другое дело — сочетание хронического геморроя и рака заднего прохода и прямой кишки. Такие случаи довольно часты, что вполне понятно: рак этой области чаще всего диагности­руют у лиц старшей возрастной группы и у пожилых людей, у которых геморрой — явление почти постоянное. Для дифференциальной диагностики рака заднего про­хода и геморроя достаточно бывает простого наружного осмотра и пальцевого исследования, а в сомнительных случаях дело решает ректоскопия и биопсия.

При выпадении внутренних геморроидальных узлов иногда выворачивается наружу и зубчатая линия задне­проходного канала, ограниченная снизу анальными со­сочками. В этих случаях речь идет о комбинированном выпадении узлов и слизистой оболочки заднепроходного канала, т. е. о I степени выпадения прямой кишки.

Анальный зуд, жжение, саднение кожи в области зад­него прохода у больных геморроем объясняются просто. Большие внутренние узлы при хроническом, длительно протекающем геморрое создают препятствие для герме­тического смыкания стенок заднепроходного канала. При этом, как уже говорилось, тонус анального сфинк­тера у таких больных в большинстве случаев несколько снижен. В связи с этим на перианальную кожу из ампу­лы прямой кишки выделяется едкое содержимое — слизь, вызывающая зуд и жжение. Возникает чувство наличия инородного тела в промежности. Особенно вы­ражены эти симптомы у тучных людей, склонных к пол­ноте, а также у лиц, злоупотребляющих спиртными на­питками и острой, соленой пищей: у них каловые массы в дистальных отделах толстой кишки больше окисляют­ся и выделения становятся более едкими. При наруж­ном осмотре в таких случаях видны экскориации на ко­же, следы расчесов, а в выраженных случаях влажная экзема, уплотнение и грубая складчатость перианальной кожи. Иногда, в хронических случаях налицо депигмен­тация кожи в области заднего прохода.

Короче говоря, все перечисленные симптомы склады­ваются постепенно в хорошо известный врачам и самим больным комплекс, который в выраженных случаях на­столько отягощает состояние, что больные теряют вся­кое терпение и, главное, надежду на излечение. Они ста­новятся раздражительными, замыкаются в себе, у них портится характер. Изменяется даже внешний вид боль­ного хроническим геморроем, выражение лица его стано­вится угрюмо-раздражительным, цвет кожи щек приоб­ретает землистый оттенок, резко обозначаются глубокие морщины. Эти явления связаны с постоянной ауто­интоксикацией из-за хронических запоров и с примене­нием в течение длительного времени самых различных, в том числе непроверенных псевдонародных средств. Недаром старые врачи писали о характерном «лице ге­морроидального больного».

Диагностика геморроя, как видно из приведенного выше описания, несложна. Правильно собранный анамнез, наружный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, выпадение узлов при легком натуживании боль­ного — все это дает возможность без труда диагностиро­вать геморрой. В этой связи необходимо заметить, что принятая до сих пор многими врачами и пропагандируе­мая некоторыми авторитетными специалистами [Аминев А. М., 1971] аноскопия ректальным зеркалом со сплошными или окончатыми браншами для диагностики форм и стадий геморроя нецелесообразна, бесцельна, а во многих случаях даже вредна больному. Мы пол­ностью и давно отказались от этого приема. Исследова­ние ректальным зеркалом, особенно окончатым, ничего, кроме неприятных ощущений, больному не приносит. Прежде всего само введение аноскопа и разведение его браншей в заднем проходе болезненно даже для здоро­вого человека. У больного геморроем, особенно при вос­палении узлов или при сочетании с криптитом, сфинктеритом, анальной трещиной эта манипуляция вызывает сильные боли, что, мягко говоря, вряд ли способствует дальнейшему установлению необходимого контакта с врачом. Кроме того, при обычном комнатном освещении рассмотреть с помощью анального зеркала патологиче­ские образования в глубине заднепроходного канала не удается, тем более, что в «холодном» периоде болезни геморроидальный узел по цвету отличается от обычной слизистой оболочки весьма незначительно. Описанный старыми авторами признак выпадения внутреннего узла сквозь бранши окончатого ректального зеркала также со­вершенно бесполезен: пролабировать может и слизистая оболочка нормальной прямой кишки.

Больной с характерными для геморроя жалобами должен быть прежде всего осмотрен снаружи, лучше в коленно-локтевом положении. При этом осмотре оцени­вают состояние перианальной кожи, определяют нали­чие, форму и величину наружных геморроидальных уз­лов (бахромок), исследуют перианальный рефлекс. За­тем, осторожно раздвигая двумя марлевыми салфетками ягодицы больного, осматривают дистальный участок зад­непроходного канала, особенно в области передней и задней (копчиковой) комиссур, где могут определяться настоящие анальные трещины, гипертрофические аналь­ные сосочки («сторожевой бугорок» анальной трещины), Узкие линейные трещины-язвы на слизистой оболочке (при анальной форме болезни Крона), внутренние отверстия параректальных свищей или неполных внутренних свищей, а также    нижний полюс    злокачественных опухолей дистальной части прямой кишки.

После этого выполняют пальцевое исследование пря­мой кишки. Этому простому и в то же время очень цен­ному диагностическому приему посвящены многие пуб­ликации, лучшей из которых, на  наш  взгляд, является глава в монографии В. М. Мыша   (1934). Несмотря на все это, а также на настойчивые указания и рекоменда­ции нашей клиники и других    специализированных уч­реждений,  практические  врачи,  особенно    терапевты  и акушеры-гинекологи    до    сих пор часто    пренебрегают этим исследованием, что ведет в целом ряде случаев к поздней диагностике не только геморроя   (что было бы еще не так страшно), но и рака прямой кишки. Мы много раз констатировали опухоль прямой кишки у больных, длительно лечившихся по поводу геморроя, причем при­мерно в половине таких случаев геморрой действитель­но у больных был, но параллельно с ним существовала опухоль, которая могла быть определена при первом же пальцевом исследовании прямой кишки. А этого сделано не было; больному назначали свечи, теплые ванны (!) и даже грязевые аппликации и ректальные тампоны, осо­бенно когда в связи с распространением    рака начина­лись боли, иррадиирующие в поясницу, что у врачей вы­зывало подозрение не на рак, а почему-то прежде всего на радикулит. Один такой пример мы приводили выше, другие примеры, к сожалению, все время приходится ви­деть.

В каждой нашей статье, книге,   методических реко­мендациях, учебных фильмах мы не устаем настаивать на обязательном во всех случаях пальцевом исследова­нии прямой кишки у больных, предъявляющих жалобы на ректальные кровотечения или кишечный дискомфорт. Это  исследование  должно  предварять  ректороманоскопию, также совершенно обязательную у таких больных. Онкологическая настороженность! Известно, что рак толстой кишки, в том числе прямой кишки, в последние годы учащается как в абсолютных цифрах, так и отно­сительно злокачественных опухолей других локализаций. Связано это частично с характером диеты жителей раз­витых стран, среди которых этот вид рака как раз и ста­новится все чаще. Употребление в пищу большого коли­чества  животных  жиров и  белков, малый объем  пищи вообще и, в частности, недостаток в ней грубоволокнистой клетчатки, ведут к уплотнению пищевого комка, к увеличению времени продвижения его по толстой кишке, т. е. к большему его контакту со слизистой оболочкой толстой кишки. Такие особенности диеты, вызывающей, кроме того, патологическое изменение функции желчных кислот, меняют кишечный микробный ценоз: возникает много анаэробных форм кишечных бактерий. Все это со­здает условия для появления в толстой кишке проканцерогенов и канцерогенов, имеющих непосредственный и длительный (запоры) контакт со слизистой оболочкой толстой кишки, особенно в местах расположения естест­венных мышечных ее сфинктеров. Перечисленные фак­ты, безусловно, способствуют учащению развития рака толстой кишки.

С другой стороны, более 80% опухолей прямой киш­ки, имеющих в начальных стадиях клинику, весьма схо­жую с клиникой геморроя, могут быть определены паль­цем. Все это призывает врача быть бдительным. Каждый больной, жалующийся на ректальные кровотечения, на­рушения ритма дефекации и т. д., должен быть подверг­нут пальцевому исследованию прямой кишки, несмотря на то, что при наружном осмотре у него определяются выраженные геморроидальные узлы и диагноз геморроя ясен, и тем более, если наружных признаков геморроя нет.

Пальцевое исследование прямой кишки начинают в коленно-локтевом положении больного. Палец вводят сначала только в заднепроходный канал, определяют болезненность его стенок, их патологическую подвиж­ность (внутренние геморроидальные узлы), наличие ка­ких-либо патологических изменений в области зубчатой линии, где обычно локализуются внутренние отверстия параректальных свищей (хронический парапроктит), анальные трещины, гипертрофические анальные сосочки. Специальная подготовка прямой кишки клизмами при этом не нужна. Известно, что в большинстве случаев у здоровых людей после утренней дефекации ампула пря­мой кишки пуста, и это определяется при пальцевом ис­следовании. Наличие плотных каловых масс — уже важ­ный симптом, свидетельствующий о копростазе, даже ес­ли больной не предъявляет жалоб на запоры.

Пальцевое исследование в коленно-локтевом положе­нии больного лучше всего помогает определить функцию мышц анального жома. Практически пальцем можно Достаточно достоверно выяснить наличие спазма (сфинктер плотно охватывает палец врача) или, наоборот, слабости жома. В последнем случае пальцем можно опре­делить слабость внутреннего (тонус) или наружного сфинктера (сила волевого сокращения). Не имея под ру­кой сфинктерометра, который, кстати, необходим глав­ным образом для научных целей или для определения резко выраженной степени недостаточности анального жома (у больных выпадением прямой кишки и др.), опытный врач только при пальцевом исследовании полу­чает достаточно сведений о функции заднепроходного сфинктера.

В этом же коленно-локтевом положении больного можно выявить такие важные признаки, как спазм мышц, поднимающих задний проход, что характерно для анальной невралгии, наличие подвижности верхушки копчика у больных с травматической кокцигодинией. При этом применяют особый прием: ощупывание стенок заднепроходного канала и верхушки копчика одновре­менно указательным (изнутри) и большим пальцем од­ной кисти. Такое бидигитальное исследование необходи­мо и для диагностики кист и опухолей прямокишечно-влагалищной перегородки у женщин. Это исследование выполняют уже в положении тела на спине, лучше всего на гинекологическом кресле, с согнутыми и уложенны­ми на подставки ногами   (положение для геморроидэктомии).

Таким образом, пальцевое исследование прямой киш­ки при подозрении на геморрой не только верифицирует данный диагноз, но и позволяет определить сопутствую­щие заболевания прямой кишки и дифференцировать ге­моррой с другими, схожими по клинике заболеваниями.

Довольно сложна и необходима дифференциальная диагностика хронического геморроя с выпадением узлов и выпадения прямой кишки. Этому посвящено много публикаций, в частности интересные работы Г. А. Подоляка (1969). Прежде всего здесь следует учитывать дли­ну выпадающего участка. При геморрое длина выпадаю­щего дольчатого цилиндра не может быть больше 2— 3 см, в то время как при истинном выпадении прямой кишки может выпадать участок длиной до 20 см и более. По форме выпадающий участок прямой кишки напоми­нает конус, истинный цилиндр или рог, а при выпадении геморроидальных узлов врач видит «розетку». При вы­падении кишки видна поперечная складчатость ее сли­зистой оболочки и, кроме того, чаще, чем при геморрое, выворачивается наружу зубчатая линия заднепроходного канала. Последняя, как указывалось выше, может выворачиваться и при комбинации внутреннего гемор­роя с выпадением слизистой оболочки заднепроходного канала, но это особый случай, требующий индивидуаль­ной лечебной тактики. Отметим еще, что при выпадении прямой кишки намного чаще и резче, чем при геморрое, будет выражена слабость мышц заднепроходного сфинк­тера. В общем для геморроя более характерен спазм жома, а для выпадения прямой кишки — его недостаточ­ность. Дифференциальная диагностика геморроя с выпа­дением узлов и выпадения прямой кишки отнюдь не только научный вопрос; методы лечения этих заболева­ний разные, и мы имеем много примеров неадекватных операций по поводу геморроя у больных с выпадением прямой кишки и наоборот.

Иногда у больных геморроем при натуживании вмес­те с внутренними узлами из заднего прохода выпадает полип на ножке или нижний участок ворсинчатой опухо­ли прямой кишки. Отличить эти образования от ге­морроидальных узлов не очень трудно: полип обычно бо­лее плотен, имеет выраженную тонкую ножку, а ворсин­чатая опухоль, наоборот, мягкая («как пух»), не имеет ножки, легко кровоточит при дотрагивании. В таких си­туациях и вообще у каждого больного геморроем пока­зана ректороманоскопия. Это исследование в отличие от аноскопии совершенно обязательно. Во-первых, настоя­щая ректоскопия (проктоскопия) на глубину до 12— 15 см может быть выполнена без специальной подготов­ки кишки клизмами (это даже часто рекомендуют для оценки функции толстой кишки), а во-вторых, именно при ректоскопии во время выведения тубуса аппарата из кишки после детального осмотра слизистой оболочки можно достаточно полноценно осмотреть заднепроход­ный канал и визуально наблюдать выпадение внутрен­них геморроидальных узлов в просвет кишки, когда они как бы провисают в ректоскоп.

С помощью ректороманоскопии без труда дифферен­цируют геморрой и полипы (полипоз) прямой кишки, злокачественные опухоли этой локализации, а также воспалительные поражения дистальной части толстой кишки, такие как проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Заканчивая описание симптомокомплекса хроничес­кого геморроя, т. е. наиболее частого варианта заболева­ния, мы еще раз кратко остановимся  на  проблеме запоров, являющихся и  самым  частым  сочетанием, и сопут­ствующим геморрою состоянием.

Неоднократно указывалось и мы в свою очередь под­черкиваем невозможность подчас определить первич­ность геморроя и вторичность запоров и наоборот. Соз­дается настоящий порочный круг. Но все же геморрой без запоров хотя и весьма редок, но встречается, в то время как лица, страдающие хроническими запорами (или хронической диареей, этот вариант встречается ре­же), почти без исключения отмечают кровотечения при дефекации, боли, зуд в области заднего прохода и выпа­дение геморроидальных узлов.

Если в определенном числе случаев геморрой   может проявляться довольно рано, у молодых  людей  обычно с наследственным семейным анамнезом,  то  запоры   чаще всего развиваются позже, в  связи  с  хроническим   нару­шением ритма и необходимого состава диеты. Мы не го­ворим здесь о врожденной склонности к запорам у боль­ных с. болезнью  Гиршпрунга или  у  взрослых с различ­ными    формами    мегаколон.    Кстати,   у  этих    больных геморрой отмечен не чаще, чем у здоровых в этом отно­шении лиц. Все это,  казалось  бы, дает  основание  счи­тать геморрой заболеванием первичным, обусловленным гиперплазией  эмбрионально   заложенных  групп   кавер­нозных вен прямой кишки. Так  оно и есть,  но присоеди­няющиеся запоры   во  многом   усугубляют   развитие  ге­морроя, ускоряют возникновение его клинических прояв­лений    т.   е.   практически    жалобы,   характерные    для геморроя, появляются у больных, как правило, после пе­риода   затрудненного   стула,  причем  одна  из  главных жалоб — сами запоры. Таким образом, не   претендуя на выяснение звеньев патогенеза запоров и их  роли  в  воз­никновении и развитии геморроя, мы утверждаем   одно: борьба с запорами на любом этапе проявления геморроя и даже до всяких его проявлений у лиц с выявленными при профилактических осмотрах   признаками   геморроя (бессимптомная стадия)   есть   важнейшая   консерватив­ная мера профилактики и лечения этого заболевания.

К сожалению, врачи, особенно хирурги, к которым в конце концов попадает больной геморроем, не обращают должного внимания на терапию запоров у данного кон­тингента, что во многом сводит на нет усилия по кон­сервативной терапии и влияет отрицательно на исходы операций по поводу этого заболевания. При всех описан­ных  выше    многочисленных   средствах,   предложенных и предлагающихся  для  лечения   геморроя, в том  числе и при применении   склерозирующих   инъекций   и  опера­ций, рецидив болезни весьма вероятен, если у больного останутся или возникнут запоры. Так что лечить запоры у больных геморроем необходимо независимо от их пер­вопричины.   Конечно,   при   наличии   таких  заболеваний, как долихосигма или болезнь Гиршпрунга, при различ­ных   аномалиях   развития  толстой  кишки  или   заднего прохода, при различных стриктурах заднепроходного ка­кала и т. д. усилия должны быть направлены на  тера­пию основного страдания, но если механических причин запоров при обследовании толстой кишки не выявляет­ся, то необходимо именно их и лечить. В последнее вре­мя, причем не  без основания,   запоры  возводят  в  ранг самостоятельного   заболевания,    хотя   они   и   являются симптомом, скажем, гастрита, холецистита, спастическо­го или атонического колита и т. д. Естественно, при уста­новлении одного из названных выше диагнозов больному следует назначить этиопатогенетическую терапию, объяс­нять важность диеты, при возможности направлять боль­ных на  соответствующий    курорт   и т. д.,  но при  всем этом хирург должен сам, без траты времени на повтор­ные консультации больных геморроем с гастроэнтероло­гом и диетологом начинать лечение запоров.

Мы в таких случаях придерживаемся трех основных принципов. Первое — режим питания. Не так важно само качество пищи, как ритм питания. Ритм этот индивидуа­лен, и для одного больного нормой будет двукратный стул в день, а для другого — дефекация через день и т.п. В этом смысле расспрос больного имеет важное значе­ние. Удается часто выяснить, когда и в связи с чем нача­лись упорные запоры. Если это произошло из-за переме­ны места жительства и состава диеты, если запоры одо­левают больного в командировках, когда он питается преимущественно всухомятку, если больной сам может назвать продукты, прием которых совпадает с задерж­кой стула, то следует настойчиво рекомендовать ему не­обходимость соответствующей коррекции диеты, введе­ния в пищу овощей (летом — это свекла, морковь, све­жая капуста, а зимой — квашеная капуста), фруктов, соков, простокваши (однодневного кефира). Очень важно отучить больного плотно ужинать вечером; пос­ледний прием пищи должен происходить не меньше чем за 2—3 ч до сна. Перед сном необходима прогулка и прохладный   душ.   Таким   лицам   рекомендуют   утром в обычные часы плотный завтрак (а не чашка кофе или чая с бутербродом), затем в 12—13 ч чай и в 16—17 ч обед, обязательно с первым жидким блюдом (горячий мясной суп или суп-пюре из овощей) и с обильным пить­ем (вода, компот, соки). После такого обеда практически больше приема пищи быть не должно. Пока больной приучается к описанному режиму, особенно если перед сном у него на первых порах от голода кружится голова, можно разрешить стакан или два компота, чая перед сном (без хлеба). Какой-либо особой диеты придержи­ваться не нужно, следует лишь ограничить употребление мягкого белого хлеба, риса, сладостей, сырого молока.

Второе — очень большое значение в борьбе с запора­ми вообще и у больных геморроем в особенности мы придаем лечебной физкультуре. Комплекс специальных физических упражнений [Товбин И. М., 1975; Бахилина В. М., 1983], многократно и с успехом проверенный нами на больных запорами, часто дает разительный эф­фект: больные, испробовавшие различные домашние и па­тентованные средства, иногда буквально оживают, если начинают и систематически продолжают заниматься лечебной физкультурой и хотя бы немного спортом (ве­лосипед, плавание, бег).

И третье — послабляющие средства. Не слабительные препараты, а именно послабляющие средства, к которым в первую очередь относятся определенные травы. Лучше всего на больных, начинающих лечиться от запоров впервые, действует готовая смесь трав — послабляющий чай. В его состав входят кора крушины, ягоды жостера, мята, корень валерианы, корень ревеня, александрийский лист. Смесь действует намного лучше, чем эти же травы по отдельности. Доза отвара индивидуальна, обычно больной сам подбирает ее, так же как время ее приема — утром или, наоборот, на ночь. Принимать травы в озна­ченной смеси следует постоянно, привыкание к ним нас­тупает редко и через много лет.

К этой же группе средств относятся такие препараты, как регулакс или известная в народе смесь меда, инжи­ра и сухого размельченного александрийского листа. Короче говоря, при отсутствии механических причин запоров врач может и должен, найдя с больным необхо­димый контакт, подобрать такое послабляющее средство. Если же —в редких случаях при наличии доброкачест­венных стриктур прямой кишки или ректосигмоидного отдела  (послеоперационные спайки, иногда эндометриоз у женщин,   неудачные   операции    на   заднем    проходе и др.)—перечисленные выше средства успеха не дают, можно рекомендовать через день небольшие, до 1 л воды комнатной  температуры  очистительные   клизмы,  лучше утром, до ухода на работу. Клизмы делают сами боль­ные с помощью резиновой груши, наконечник которой гус­то смазывают каким-либо жиром. Такие клизмы абсолют­но безопасны, некоторые больные делают их себе года­ми. Известно, что и при нормальной ритмичной дефека­ции опорожнение толстой кишки неполно: старые авторы недаром рекомендовали всем, особенно пожилым людям, для улучшения общего самочувствия и настроения ста­вить раз в неделю очистительную клизму или принимать слабительное. Такие же рекомендации имеются в совре­менных иностранных журналах по проктологии. Особен­но актуально такое   систематическое  очищение  толстой кишки клизмами у  людей,  ведущих  инвертный   («сови­ный») образ жизни — рабочие ночных смен, актеры (осо­бенно балерины, которые, как правило, перед вечерними спектаклями   не   едят,  а   плотно  ужинают  после  него, практически ночью) и др.

Приведенные выше рекомендации по регулированию стула у больных геморроем ни в коей мере не претенду­ют на руководство по лечению запоров вообще. Мы толь­ко делимся практическими наблюдениями и предлагаем врачам и больным мероприятия и средства, проверенные в течение многих лет в стационаре и поликлинике НИИ проктологии.

Очень важно  при  лечении  геморроя    принимать  во внимание характер трудовой деятельности больного. При обострении процесса, при хроническом течении геморроя с частыми воспалительными приступами, а также после операции по поводу геморроя следует через ВКК вре­менно переводить пациента  на  работу, не связанную с тяжелыми физическими нагрузками или с долгим сиде­нием на одном  месте   (шоферы,  машинистки,    телефо­нистки и др.). В конечном счете выгода от этого будет большей, нежели попытки лечить больного при противо­показанных условиях труда.  В одной из наших предыдущих работ [Ривкин В. Л., Смирнов В. Ф.,  1963] было показано, что, к примеру, у шоферов геморрой является профессиональной болезнью.    Обследовав 500 шоферов-профессионалов грузовых  автомобилей,  не предъявлявших никаких характерных жалоб, мы почти у 70% из них обнаруживали достаточно выраженный геморрой; отсутствие жалоб, вернее обращений за медицинской по­мощью, было связано в большинстве случаев с опасения­ми больных относительно перевода их на менее выгодную работу. Вмешательство медиков привело к внедрению в жизнь целого ряда необходимых мероприятий у этого контингента работающих: организация столовых по трас­сам дальних автомобильных перевозок, перевод больных шоферов, хотя бы на время лечения, на более легкую, но без потерь в заработной плате работу, оборудование рабо­чего места (специальная круговая подкладка на сиденье машины), реконструкция и утепление туалетов в гара­жах и т. д. дали хорошие результаты. Такие мероприя­тия намного рациональнее и экономически выгоднее, чем освобождение больных 1—2 раза в год от работы по по­воду обострений геморроя, каждый раз не менее чем на 10 дней. При этом по возвращении к труду больной про­должает испытывать те же отрицательные воздействия, от чего чаще всего возникают повторные обострения ге­морроя или рецидив его после операции.

Консервативное лечение хронического геморроя сос­тоит в назначении различных болеутоляющих и противоспазматических свечей, лекарственных микроклизм, си­дячих ванн, а также в профилактике запоров. Из много­численных прописей ректальных свечей мы с успехом в течение многих лет применяем рецепты, введенные в практику профессором А. Н. Рыжих:

1. Rp.: Extr.  Belladonnae  0,015          2. Rp.: Extr.   Belladonnae 0,015

Novocaini 0,14                                      Novocaini

Xeroformii  0,12                                    Xeroformii  aa 0,1

Butyri Cacao  1,7                                   Sol. Adrenalini

M. f. Suppos.                                         hydrochloridi   0,1%

                                                                  gtt IV                                                        

                                                                  Butyri Cacao q. s. M. f. Suppos.

3. Rp.: Extr.   Belladonnae  0,015

Novocaini    __

Xeroformii  aa  0,12

Ichthyoli 0,1

Butyri Cacao 1,7

M. f. Suppos.

 

Пропись № 1 применяют обычно при превалировании болей, пропись №2 — при болях и ректальных кровоте­чениях, а пропись № 3 — при явлениях начинающегося обострения.

Свечи следует вводить в заднепроходный канал (а не проталкивать в ампулу прямой кишки) 2 раза в день после стула и на ночь. При более частом стуле свечи вводят после каждой дефекации. Перед введением свечи ее кончик следует смазать каким-либо жиром (детский крем, вазелин, подсолнечное масло).

Из официнальных прописей антигеморроидальных све­чей можно рекомендовать «Анузол», а также антисепти­ческие биологические свечи на бычьей плазме.

Исходя из полученных нами данных о местных нару­шениях механизма гемокоагуляции при геморрое, можно вводить в комплекс консервативной терапии гливенол и свечи с тромбином.

Гливенол оказывает выраженное действие на вены, уменьшая их патологически повышенную проницаемость и тем самым улучшая микроциркуляцию. Гливенол, кро­ме того, ингибируя серотонин, гистамин, брадикинин, нор­мализует тонус стенок вен. Он является противовоспали­тельным и болеутоляющим средством и оказывает неко­торый послабляющий эффект. Применяют гливенол в свечах и перорально в капсулах.

Тромбин, один из компонентов свертывающей систе­мы крови, образуется из неактивного протромбина при его ферментативной активации тромбоцитами или тром-бопластином. При местных кровотечениях препарат спо­собствует быстрому образованию тромба. Применяют его только местно. Мы применяем в практике свечи с тромбином следующего состава:

Rp.: Trombini   0,05

        Butyri  Cacao  1,0

        M. f. Suppos.

Лечение  (в комплексе)  с применением свечей с гливенолом и тромбином было проведено нами у 80 больных геморроем. У 15 больных  (первая группа) лечение про­водили только тромбиновыми свечами. Это были больные с периодическими ректальными кровотечениями  на фо­не нормального стула. У 40 других больных (вторая груп­па) кровотечения сочетались с болями в заднем проходе, запорами, анальным зудом. Им назначали свечи и мазь с гливенолом, а также гливенол в капсулах перорально. Еще 25 больным  (третья группа), в клинике у которых превалировали обильные ежедневные кровотечения, на­значали свечи с тромбином и с гливенолом. Свечи и мазь с гливенолом применяли дважды в день — после стула и на ночь, а капсулы гливенола давали по одной 4 раза в день. Свечи с тромбином назначали только при кровоте­чениях.

Курс лечения продолжался в течение 2 нед. При этом больные соблюдали щадящую диету; от работы не осво­бождались. Хороший эффект получен у 11 из 15 больных первой группы, у 31 из 40 больных второй группы и у 19 из 25 больных третьей группы. Сроки наблюдения за всеми этими больными не превышают 6 мес, и мы далеки от мысли выдвигать на первый план в консервативном лечении геморроя препараты гливенола и тромбина. Од­нако в комплексном лечении этого заболевания, преиму­щественно при кровотечениях, эти средства должны за­нять соответствующее место в арсенале врача. Особенно они эффективны в начальных стадиях заболевания и поч­ти бесполезны при геморрое с постоянным и выраженным выпадением внутренних узлов.

С целью санации постоянно травмирующихся стенок заднепроходного канала у больных геморроем с запора­ми следует назначать жировые микроклизмы. Маленькой резиновой спринцовкой, вмещающей до 100 г жидкости, больные после стула и водного туалета заднего прохода вводят себе в прямую кишку 30—40 мл масла — подсол­нечного (рафинированного), хлопкового, масла шипов­ника, рыбьего жира, мази Вишневского, масла облепихи. Распространенное среди больных ректальное введение бальзама Шостаковского, по нашему опыту, при гемор­рое эффекта не оказывает. Введенное масло следует удер­живать в прямой кишке как можно дольше, для чего больной принимает на 15—20 мин положение лежа на спине, подкладывая под таз подушку.

Сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия помогают больным безболезненно и не­травматично вправить выпавшие во время стула гемор­роидальные узлы. Такие ванночки имеют и выраженное болеутоляющее действие.

Все описанные методы лечения хронического гемор­роя так или иначе связаны с обезболиванием дефекации и выполнением ряда манипуляций сразу после нее — ван­ночки, введение свечей, мазей, масла и т.д. Другими сло­вами, у больного геморроем и запорами (самый частый вариант) дефекация — процедура одновременно желан­ная, небезопасная, ответственная. Не повторяя того, что стул должен быть любым способом разжижен, мы заост­ряем внимание врачей и больных на том обстоятельстве, что дефекация должна по возможности происходить в одно и то же время, в домашних, привычных для больно­го условиях,  когда он не спешит,  когда  под  рукой все

необходимые средства водного туалета и препараты ле­чебного характера. Добиться ритмичного опорожнения кишечника в одно и то же время, т. е. выработать рефлекс на дефекацию, по утрам, задолго до ухода на работу (чтобы не спешить со всеми связанными со стулом мани­пуляциями)— задача не такая уж трудная. Главное в ее решении — отработка объема и характера пищи, вы­полнение регулярно, за 30—40 мин до стула, лечебной физкультуры, соблюдение в течение дня описанного вы­ше гигиенического режима, прогулка и душ перед сном, занятия спортом.

Все описанное лечение и меры профилактики ослож­нений геморроя проводят при систематическом наблюде­нии врача-специалиста, т.е. проктолога базовой районной поликлиники или хирурга, прошедшего специализацию и усовершенствование по этой специальности. Обращаем еще раз внимание врачей на этот самый многочисленный контингент проктологических больных. Именно у боль­ных геморроем чаще всего возникают другие заболева­ния прямой кишки — парапроктит, анальная трещина, проктит, криптит. Геморрой — основное фоновое для них заболевание. Профилактика и успешное амбулаторное лечение геморроя есть основа для снижения проктологической заболеваемости вообще.

Специально курортного лечения по поводу геморроя не существует. Здесь следует предупредить врачей и больных об увлечении субаквальными ваннами, которые назначают при хронических колитах (более правильный термин— функциональная кишечная диспепсия). Хотя, по словам некоторых больных, субаквальные ванны по­могли им избавиться заодно и от геморроя, мы относим это за счет психотерапии, которая на курортах законо­мерна и, как правило, весьма эффективна, правда, толь­ко в период самого лечения. Если при определенных фор­мах функциональных нарушений деятельности толстой кишки промывание кишечника минеральной водой, вво­димой в задний проход под давлением, оказывает положи­тельное действие, то при сопутствующем геморрое эта манипуляция опасна и болезненна. Ни при каких воспа­лительных или, тем более, опухолевых поражениях зад­него прохода субаквальные ванны назначать не следует. Кроме травматизации истонченных у больных геморроем стенок заднепроходного канала, эти процедуры ни к чему не приводят. Другое дело — грязевые ректальные тампоны. Мы наблюдали   многих  больных хроническим  геморроем, у которых такое лечение оказало выраженное положительное действие. Особенно эффективны грязевые тампоны после многократных операций на заднем про­ходе; они размягчают рубцовые ткани, способствуют вос­становлению функции анального жома. К сожалению, грязевые аппликации часто противопоказаны пожилым людям с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, т. е. именно тем больным геморроем, у которых такое ле­чение могло бы оказать эффект.

В последнее время мы наблюдаем у себя в клинике многих больных после неудачных операций по поводу геморроя, особенно повторных, когда возникают и упор­но держатся боли в заднем проходе (анальная неврал­гия). В этих случаях хороший эффект оказывает специ­альная модификация акупунктуры, разработанная в на­шем институте.

Если проводимое в полном объеме консервативное ле­чение геморроя не приводит к успеху, если болезнь про­грессирует и резко снижает трудоспособность больного, если — это главное показание — появляется постоянное, при каждой дефекации выпадение внутренних узлов, сле­дует рекомендовать операцию. В крупных городских больницах общего профиля операций по поводу гемор­роя выполняют достаточно много, а в специализирован­ных проктологических стационарах эта операция зани­мает первое место.

С нашей точки зрения, показания к радикальной геморроидэктомии нужно ставить строже. Конечно, у мо­лодых людей с обильными, неостанавливающимися кровотечениями, быстро приводящими к анемизации, опера­ция показана безусловно. И у людей среднего возраста, соматически сохранных, при постоянном выпадении внутренних узлов или при склонности геморроя к ежегод­ным сезонным воспалительным обострениям операция также показана. Именно у этих категорий больных геморроидэктомия, выполненная по современным методи­кам, дает хороший и стойкий результат. Но есть много­численная группа больных геморроем (пожилые люди, страдающие запорами и сопутствующими нарушениями сердечно-легочной деятельности), которым операция не то чтобы не показана, но у которых время для операции упущено и у которых возможно и в большинстве случаев действенно паллиативное консервативное лечение. Во-первых, оперировать таких больных только по поводу кровотечений   нецелесообразно, о чем   речь   шла   выше.

Во-вторых, борьба с запорами и выполнение необходи­мых требований по туалету заднего прохода после дефе­кации, применение свечей и разъяснение полезности щадящей диеты вкупе со специальной лечебной гимнас­тикой дают у таких больных настолько удовлетворитель­ный эффект, что часто необходимость в операции отпада­ет сама собой. Особенно это относится к людям пенсион­ного возраста. При правильном поведении врача и при получении эффекта от консервативного лечения такие больные начинают «беречь» свой геморрой. Небольшие кровотечения им безопасны, а тщательное слежение за стулом и туалетом после дефекации еще никому не было бесполезным.

Кроме того, сама операция по поводу геморроя у по­жилых и стариков представляет определенную опасность: положение больного на операционном столе с приведен­ными к животу ногами, сниженная регенеративная спо­собность к заживлению ран вблизи заднего прохода, воз­можность возникновения дизурии после операции у по­жилых мужчин, довольно частые гнойные осложнения геморроидэктомии у больных в пожилом и старческом возрасте (парапроктит) и развивающаяся иногда недо­статочность анального жома после простой дивульсии сфинктера — все это должен иметь в виду хирург. Мы хотим сказать, что частое, иногда почти без раздумий о последствиях, выполнение перевязки геморроидальных узлов именно у пожилых мужчин, до сих пор практикую­щееся в любой городской или центральной районной больнице, неоправданно. Мы хотели бы настроить хирур­гов этих больниц на более осторожное отношение к геморроидэктомии у данного контингента больных. Если все же решено больного оперировать, то в таких случаях необходимо тщательное обследование до операции — электрокардиограмма, определение основных параметров гемокоагулограммы, консультация терапевта.

Мы полагаем также, что именно у пожилых людей следует применять одно из современных щадящих и в то же время радикальных вмешательств, а не простую пе­ревязку геморроидальных узлов, дающую и больше ран­них послеоперационных осложнений, и большее число рецидивов в отдаленных периодах наблюдения.

 

© 2007-2009 proctolog.ua   Все права защищены.
Любое копирование части или целого текста без согласования с администрацией сайта ЗАПРЕЩЕНО