Предварительная запись

Вы размещаете предварительную заявку. В течение 1-го рабочего дня
с Вами свяжется координатор контакт-центра

(068) 718-44-94

(099) 136-27-60

(044) 383-38-22

Запись на прием

Опыт применения трансанальной эндоскопической микрохирургии в лечении больных с опухолями прямой кишки

23 сентября 2017 г.

Пироговский В.Ю., Сорокин Б.В.*, Задорожний С.П., Тащиев Р.К*.,
Тараненко А.А., Злобенец С.А., Лященко Н.Н., Племяник С.В., Адаменко О.И.
Отделение проктологии, Киевская областная клиническая больница, Киев, Украина.

УДК 616,351-006,6-072,1-089

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Киев, Украина.*

Резюме

В статье приведен первый в Украине опыт удаления опухолей прямой кишки с помощью трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ), критерии отбора пациентов, результаты лечения, критерии мониторинга за пациентами.

Ключевые слова: трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ), опухоли прямой кишки.

Summary

This article describes the first Ukrainian’s experience of transanal endoscopic microsurgery (TEM) - local complete excision of early rectal tumors. It also gives the criteria of choosing of patients who are to approach the TEM- procedure, results of this treatment and criterions of postoperative monitoring a patient’s condition.

Key words: transanal endoscopic microsurgery (TEM), rectal tumors.

Вступление

Колоректальный рак (КРР) занимает одно из ведущих мест среди онкологических заболеваний по показателям заболеваемости и смертности. В Европе он является второй по частоте злокачественной опухолью (рак легких 13,3%, КРР - 13,2%, рак молочной железы - 13%) - 53 случая на 100 тыс. населения (в Украине - 36,5), смертность - 30 случаев на 100 тыс. населения. Эти показатели имеют тенденцию к росту в мире [1,2].

Большинство аденокарцином возникают в аденоматозных полипах. Аденомы толстой кишки встречаются у половины 50-60 летних мужчин и у 40% женщин того же возраста. Половина из них локализируется в прямой кишке [3].

Известны слующие методы местного удаление доброкачественных новообразований прямой кишки и раковых опухолей I стадии.

1. Эндоскопическая электроэксцизия. Недостатком метода является высокая вероятность развития кровотечения, значительное количество рецидивов (при доброкачественных опухолях 44-45%). Роль электроэксцизии для опухолей нижнеампулярного отдела незначительна, что связано со сложностью манипуляции [1,2].

2. Трансанальное иссечение опухоли. Недостатками метода является ограниченность доступа к опухоли и высокая частота рецидивов - 12-41,6% [4]. 3. ТЭМ – способ эндоскопической резекции новообразований прямой кишки трансанальным доступом с помощью специального инструментария, разработанного G. Buess в начале 80х годов ХХ в. Это операционный проктоскоп (длиной 15 или 20 см, диаметром 4 см), рабочий окуляр, имеющий 5 портов для ввода эндоскопического микроскопа, инсуффлятора для нагнетания углекислого газа в прямую кишку, ирригатора-аспиратора, инструментов для эндоскопических манипуляций. К операционному проктоскопу подсоединяется держатель Martin для его фиксации, стандартная лапароскопическая стойка, электрокоагулятор (см. рис.1) [5,6]. Использование эндоскопического микроскопа позволяет достичь 5-и кратного увеличения изображения на широкоформатном экране и высокой степени его детализации.

Традиционными видами хирургических вмешательств у больных раком прямой кишки (РПК) является передняя и брюшно-анальная резекции, экстирпация прямой кишки. Успехи хирургического лечения больных с опухолями дистальных отделов прямой кишки позволили избежать формирования постоянной колостомы у 40% больных [3]. ТЭМ является альтернативой традиционным методам хирургического лечения у больных с ранними стадиями РПК (Tis, T1-T2).

Материалы и методы

За период с марта 2007 по декабрь 2010 года в отделении проктологии Киевской областной клинической больницы выполнено 47 ТЭМ-вмешательств у больных с опухолями прямой кишки. Среди больных было 18 женщин и 29 мужчин в возрасте 44-76 лет. В 18 случаях подтвержден диагноз РПК (в 14 случаях средне-, в 4 – высоко-дифференцированные аденокарциномы), в 28 случаях – доброкачественные опухоли (в 27 – ворсинчатые опухоли, в 1 – аденоматозный полип), в 1 случае – карциноид прямой кишки. У 10 пациентов с РПК опухоль локализировалась в нижне-, у 6 - в средне-, у 1 – в верхнеампулярном отделах, в одном случае, при первично-множественном РПК, опухоли находились в нижне-, средне- и верхнеампулярном отделах. Аденомы в 16 случаях находились в нижнеампулярном, в 11 - в среднеампулярном, в 1 случае - в нижне- и средне-ампулярном отделах прямой кишки. Карциноид прямой кишки локализировался в среднеампулярном отделе. Предоперационное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных обязательно включало трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с предоперационным стадированием опухоли (см. рис.2).

Отбор пациентов к ТЭМ-иссечению опухоли происходил по следующим критериям: 1) глубина инвазии стенки кишки опухолью – Тis, Т1-Т2, при N0M0; 2) степень дифференцировки клеток опухоли – G1-G2;

3) локализация на высоте от линии Хилтона до 15 см по задней и до 12 см по боковой стенкам; 4) диаметр опухоли не более 3 см; 5) экзофитный рост опухоли; 6) отсутствие инфильтрации и изъязвлений в основе опухоли;

7) подвижность опухоли [8].

ТЭМ-удаление опухолей прямой кишки проводили с помощью операционного проктоскопа производства фирмы Каrl Storz (Германия), адаптированного к стандартной лапароскопической стойке с использованием набора инструментов для эндоскопических манипуляций. Оперативное вмешательство включало в себя следующие этапы: 1) интраоперационная ревизия (см. рис.3); 2) маркировка линии резекции (см. рис.4); 3)удаление опухоли в пределах здоровых тканей (до мышечного слоя, адвентиции) (рис. 5-6); 4) ушивание раны в поперечном направлении (в случае распространения раны до адвентиции (см. рис.7-9).

Во всех случаях полость прямой кишки дренировалась двумя полихлорвиниловыми трубками. В 2 случаях операция была завершена формированием протектирующей сигмостомы (в связи с большим объемом раневой поверхности и риском возникновения недостаточности швов послеоперационной раны) с последующим выполнением реконструктивных колопластик через 3-6 месяцев.

Двум пациентам выполнено сочетанные оперативные вмешательства по поводу первично-множественного рака толстой кишки. В одном случае – с локализацией опухолей в нижнеампулярном отделе прямой кишки (по данным ТРУЗИ Т2N0), поперечно-ободочной кишке и печеночном изгибе ободочной кишки – выполнена правосторонняя гемиколэктомия и ТЭМ-удаление опухоли прямой кишки с протектирующей двухствольной илеостомией. В другом случае - с локализацией опухолей в среднеампулярном отделе прямой кишки (по данным ТРУЗИ Т2N0) и печеночном изгибе ободочной кишки - выполнена расширенная правосторонняя гемиколэктомия и ТЭМ-удаление опухоли прямой кишки. В обоих случаях больным были назначены курсы адъювантной лучевой терапии на область прямой кишки, где была верифицирована аденокарцинома.

В 45 случаях после ТЭМ-операций послеоперационный период проходил без осложнений. У 2 больных в раннем послеоперационном периоде возникли кровотечения из прямой кишки, остановленные с помощью консервативного лечения.

Результаты

Для послеоперационного мониторинга состояния пациентов использовались следующие критерии. Через 3 месяца после операции:

1) ректороманоскопия с биопсией по необходимости; 2) ТРУЗИ; 3) анализ крови на СЕА (при аденокарциноме). Через 6 месяцев после операции:

1) ректороманоскопия с биопсией при необходимости; 2) ТРУЗИ; 3) анализ крови на СЕА (при аденокарциноме); 4) колоноскопия; 5) рентгенография ОГК.

Наиболее информативным показателем, характеризующим эффективность ТЭМ-операций является количество местных рецидивов опухолей. Приводим результаты лечения 47 больных за период наблюдения от 2 месяцев до 3 лет 6 месяцев, средний срок - 23 месяца, в таблице 1.

Таблица 1.

Количество локальных рецидивов опухолей после ТЭМ-операций

При контрольных обследованиях через 12 месяцев после операции, у 1 пациента с РПК обнаружен местный рецидив. В связи с отказом пациента от оперативного вмешательства был назначен курс лучевой терапии на рецидивную опухоль.

Обсуждение

По сравнению с известными методиками местного удаления доброкачественных новообразований прямой кишки ТЭМ имеет следующие преимущества: 1) точное иссечение опухоли прямой кишки под визуальным контролем в пределах мышечного слоя с четким отступлением от ее края;

2) обеспечения гемостаза; 3) удаление опухоли в пределах здоровых тканей [4-6].

Исключительную роль играет ТЭМ при аденоматозных полипах на широкой основе и ворсинчатой аденоме [4]. Показания к ТЭМ при РПК устанавливаются определением степени инвазии опухолью кишечной стенки (Т) (см. рис 10) и отсутствием метастазов в лимфатических узлах (N), которые определяются с помощью ТРУЗИ [7]. Для стадирования используется классификация TNM, 6-е издание, 2002 г.

Данные литературы о частоте рецидивов после ТЭМ приведены в таблице 3 [8-11].

Таблица 3.

Рецидивы после выполнения ТЭМ-операций по данным литературы


Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности ТЭМ-операций, как при аденомах, так и при РПК. Неопределенной является эффективность проведения ТЭМ при Т2 степени инвазии кишечной стенки и необходимость проведения лучевой терапии в таких случаях.

Интересна проблема рентабельности ТЭМ. По данным Maslekar S. et al, [12], проведен сравнительный анализ экономических затрат на ТЭМ и открытую операцию. Сравнивали группу из 124 пациентов, которым выполнили ТЭМ, с группой из 52 пациентов, которым выполнили открытые резекции. Группы имели сходные характеристики. Во внимание принимались такие критерии, как расходы на предоперационное обследование, операцию, лечение послеоперационных осложнений, которых было 1% после ТЭМ и 29,5% после открытых операций, длительность пребывания пациента в стационаре. Средняя стоимость открытой резекции составила 4135 фунтов стерлингов и 567 фунтов стерлингов для ТЭМ соответственно. Суммарная экономия составила 525 576 фунтов стерлингов. Таким образом, доказана высокая рентабельность ТЭМ. Несмотря на изначально высокую стоимость аппаратуры, этот метод окупает себя в течение короткого времени.

Выводы

ТЭМ-удаление аденом и аденокарцином прямой кишки на ранних стадиях является радикальной операцией. При соблюдении критериев отбора к ней частота рецидивов составляет 2,13%.

Метод ТЭМ-хирургии позволяет выполнять органосохраняющие операции и полностью сохранить функцию прямой кишки.

Количество осложнений при ТЕМ-операциях сосотавляет 4,25%.

ТЭМ-операции могут с успехом сочетаться с полостными операциями при синхронных опухолевых поражениях прямой и ободочной кишки.

Метод ТЭМ-хирургии является экономически обоснованным.

Литература

Захараш М.П. (2006) Состояние колопроктологической помощи в Украине, ее проблемы и перспективы. Матеріали ІІ з'їзду колопроктологів України з міжн. участю 1-2 листопада 2006 р., "Медицина", Львів, с. 21-22.

Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В. (2004) Опухоли толстой кишки. "МЕДпресс-информ". Москва. с. 250-252.

Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. (2005) Хирургия рака прямой кишки. ООО "Дедалус", Москва с. 21.

Воробьев Г.И., Царьков П.В., Сорокин Е.В. (2005) Малоинвазивное лечение опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки. Актуальные проблемы колопроктологии. Научная конференция с межд. участием 2-4 февраля 2005г., тезисы докладов. Под ред. акад. РАМН, проф. Г.И. Воробьева, проф. И.Л. Халифа. Москва, с. 188-190.

Bretagnol F., Merrie A., George B., Warren B.F., Mortensen N.J. (2007) Local excision of rectal tumours by transanal endoscopic microsurgery. Br. J. Surg., 94(5): 627-633.

Lin G.L., Lau P.Y., Qiu H.Z., Yip A.W. (2007) Local resection for early rectal tumours: сomparative study of transanal endoscopic microsurgery (TEM) versus posterior transsphincteric approach (Mason's operation). Asian. J. Surg. Oct., 29(4): 227-232.

Ультрасонографія. (1998) За ред. Баррі Гольдберга і Голгера Петтерсона. "Медицина світу", Львів, с. 277-279.

Rosa G., Lolli P., Piccinelli D., Bonomo S., Brugnetti F. (2002) Local excision of rectal cancer. Proctologia, 2 (3): 140-142.

Lezoche E., Baldarelli M., De Sanctis A., Lezoche G., Guerrieri M. (2007) Early rectal cancer: definition and management. Dig. Dis., 25 (1): 76-79.

Maslekar S., Pillinger S.H., Monson J.R. (2007) Transanal endoscopic microsurgery for carcinoma of the rectum. Surg.Endosc. Jan., 21(1): 97-102.

Vorobiev G.I., Tsarkov P.V., Sorokin E.V. (2006) Gasless transanal endoscopic surgery for rectal adenomas and early carcinomas. Tech.Coloproctol., 10 (4):277-281.

Maslekar S., Pillinger S.H., Sharma A. (2007) Cost analysis of transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors. Colorectal Dis., 9(3): 229-234.

Новости
XII Европейский конгресс колопроктологов в Берлине (ESCP2017)
24 сентября

XII Европейский конгресс колопроктологов в Берлине (ESCP2017)

ІХ симпозиум по теме «Современная диагностика и лечение в эндоскопии»
23 сентября

21-22 сентября 2017 заведующий отделением эндоскопии Племянник С.В., врач проктолог-эндоскопист...

Ульяна Супрун и посол Японии Суми Шигеки посетили КОКБ
10 июня

7 июня 2017 министр Здравоохранения Ульяна Супрун и посол Японии...