Свищ прямой кишки
Парапроктит — это воспаление параректальной клетчатки, при котором инфекция проникает в ткани околопрямокишечной области из просвета прямой кишки, а именно, из устьев анальных желез, расположенных на дне заднепроходных (морганиевых) крипт. Пораженная анальная крипта при банальном парапроктите всегда располагается на зубчатой линии.
Причины воспаления анальных желез разнообразны: явления запора в анамнезе, анальные трещины, геморрой. Разделяют острый и хронический парапроктит (свищ прямой кишки, точнее свищ заднего прохода, anal fistula). При остром парапроктите инфекция из анальных желез проникает в параректальную клетчатку, вызывая ее воспаление и нагноение. В зависимости от поражения клетчаточных пространств, в которые проникает инфекция, разделяют подкожно-подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный и ретроректальный парапроктиты.
При поражении пространств на противоположных сторонах различают подковообразные формы парапроктита (передний и задний).
Клиника острого парапроктита
Клиника острого парапроктита характеризируется припухлостью, покраснением перианальной области, болезненностью при пальпации, болями, усиливающимися при ходьбе и сидении, кашле, дефекации (не всегда), с флюктуацией (размягчением) в центре. Общее состояние пациента с острым парапроктитом ухудшается, появляется повышение температуры тела. Больше всего общее состояние страдает при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, в то время как местно при этих формах абсцесса изменения не всегда выявляются. Локализацию гнойника и внутреннего отверстия удается выявить при пальцевом исследовании прямой кишки, аноскопии, ректороманоскопии, трансанальном ультразвуковом исследовании, интраоперационном прокрашивании полости гнойника. Диагностика острого парапроктита начинается с осмотра перианальной области с целью выявить местные проявления болезни (покраснение, припухлость, местное повышение температуры тела).
После осмотра переходят к пальцевому исследованию (чаще при глубоких формах острого парапроктита). Палец следует вводить в прямую кишку по противоположной стенке предполагаемой локализации гнойника. Для точной идентификации внутреннего отверстия гнойника применяют его пункцию с введением в полость абсцесса красителя (лучше перекиси водорода). Перед введением красителя важно не забыть ввести в просвет прямой кишки марлевую салфетку, окрашивание которой будет на стороне пораженной крипты. Лечение острого парапроктита только оперативное. Оно бывает двух типов: радикальное (с ликвидацией внутреннего отверстия), и паллиативное (вскрытие полости гнойника без ликвидации пораженной крипты). Радикальное оперативное лечение возможно только в условиях проктологического отделения.
В условиях общехирургических стационаров производят обычно паллиативное лечение острого парапроктита, после которого возможен переход процесса в хроническую форму (образование свища прямой кишки). Также хирургическое лечение бывает одномоментным (с иссечением внутреннего отверстия во время операции) и двухмоментным (если нет возможности выявить внутреннее отверстие сразу, сначала проводят эвакуацию гнойного содержимого из полости и через несколько дней, когда стихают воспалительные явления – точно идентифицируют внутреннее отверстие и иссекают его).
Хронический парапроктит
Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) часто возникает при самопроизвольном или неправильном вскрытии (лечении) острого парапроктита. Внутреннее отверстие абсцесса в анальном канале не заживает, и остается упорно текущий послеоперационный свищ (в 70% случаев). Заживление может произойти непрочным рубцом, который при незначительном травмировании (езда на велосипеде, запор, и пр.), при переохлаждении, снижении иммунитета вновь воспаляется на том же месте анального канала. При этом свищ может образоваться уже в другом месте промежности.
Инфекция поддерживается постоянным инфицированием внутреннего отверстия свища высоковирулентной патогенной флорой прямой кишки. При этом варианте течения парапроктита между обострениями практически наступает выздоровление. Ходы свища прямой кишки расположены в клетчатке, окружающей дистальный отдел прямой кишки и канал заднего прохода.
Существует две разновидности хронического парапроктита (свища прямой кишки):
1. Полный свищ прямой кишки, имеющий внутреннее отверстие (ворота инфекции) в области одной из крипт и наружное, образующееся на коже перианальной области или в промежностной;
2. Неполный внутренний свищ, имеющий только внутреннее отверстие. Кроме того свищи прямой кишки могут быть простыми и сложными. Рубцово перерожденная анальная крипта; два и больше наружных отверстий свищевого хода; полости в виде затеков по ходу свища - все это признаки сложного свища прямой кишки.
В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют следующие виды хронического парапроктита (свища прямой кишки):
- Подкожно-подслизистый (интрасфинктерный);
- Транссфинктерный (сквозь толщу сфинктера);
- Экстрасфинктерный – самый сложный свищевой ход, который огибает порции сфинктера снаружи.
Интрасфинктерные хронические парапроктиты – самые простые свищи прямой кишки. Их называют также подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.
Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще, чем экстрасфинктерные. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, и через глубокую порцию.
Экстрасфинктерные свищи классифицируются по степени сложности
При первой степени сложности экстрасфинктерного свища внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой.
При второй степени сложности в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке.
При третьей степени экстрасфинктерные свищи характеризует узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс.
При четвертой степени сложности у них широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.
Клиника хронического парапроктита (свища прямой кишки)
Обычно больного с хроническим парапроктитом беспокоят наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода выделения гноя, сукровицы, из-за чего он вынужден носить прокладку, делать обмывания промежности или сидячие ванны. Иногда выделения бывают обильными, вызывают раздражение кожи, зуд. Боли беспокоят редко, так как характерны для неполного внутреннего свища. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает.
Очень часто болезнь протекает волнообразно, на фоне существующего свища может быть обострение воспаления в параректальной клетчатке. Это происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает, остается ранка не более 1 см в диаметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные выделения, — это наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные гнойного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость. Кровянистые выделения должны настораживать в отношении озлокачествления свища.
В периоды ремиссий боль для свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища. Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению новых симптомов болезни, длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдаются астенизация, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика, снижается потенция.
Осложнения хронического парапроктита
- Недостаточность анального сфинктера, вследствие тяжелых местных изменений, обусловливающих значительную деформацию анального канала и промежности, рубцовых изменений мышц, сжимающих задний проход.
- Пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре.
- Озлокачествление свища при длительном существовании болезни (более 5 лет).
Диагностика хронического парапроктита
Диагностика хронического парапроктита (свища прямой кишки) начинается с осмотра перианальной области. Пальцевое исследование позволяет выявить внутреннее отверстие свища. Чтобы уточнить форму свищевого хода используется исследование зондом, окрашивание свищевого хода красителем (бриллиантовый зеленый), фистулография, трансректальное ультразвуковое исследование.
Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать от кист параректальной клетчатки, остеомиелита крестца и копчика, актиномикоза, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпителиального копчикового хода.
Читать также: Лечение парапроктита
