Попередній запис

Ви розміщуєте попередню заявку. Протягом 1-го робочого дня
з Вами зв’яжеться координатор контакт-центру

(068) 718-44-94

(099) 136-27-60

(044) 383-38-22

Запис на прийом

Изучение газового состава и коагуляционной активности крови из геморроидальных узлов

29 вересня 2017 р.

Наши морфологические исследования и данные ли­тературы позволяют считать, что в геморроидальном узле кровь должна быть по составу близкой к артери­альной. F. Stelzner (1962), изучив насыщение крови геморроидальных узлов кислородом методом спектраль­ной фотометрии у 11 больных, показал, что оксигенация крови была в среднем 970, т. е. соответствовала артериальной. М. Ф. Борисов (1970) с помощью оксигемометрии обнаружил, что насыщение крови гемор­роидальных узлов кислородом более чем у 65% боль­ных колебалось от 81 до 90% и выше.

Мы у 112 больных во время операции по поводу геморроя с выпадением узлов пунктировали узел иглой, либо надрезали его, либо пунктировали непосредствен­но кавернозное тельце и получали кровь для исследова­ния. Одновременно производили больным пункцию локтевой вены и брали кровь из копчика пальца для сравнительного изучения газового состава. Исследова­ния проводили на отечественном оксигемометре (модель 057). Уже визуально при надрезе узла бросался в гла­за алый цвет крови и выделение ее пульсирующей струйкой.

При заборе крови любым способом она соприкасает­ся с окружающим воздухом и окисляется, но даже в атмосфере чистого кислорода это окисление не превы­шает 2% [Крепс Е. М., 1959; Кабаков А. И., 1970]. Как известно, у здорового человека венозная кровь на­сыщена кислородом на 60—70%, артериальная на 93— 98%, а капиллярная кровь из кончика пальца кисти по содержанию кислорода идентична артериальной [Дем-бо М. А., 1960].

Наши исследования показали прежде всего, что ме­тодики пункции узла или надреза его идентичны — на­сыщение крови кислородом составило соответственно в среднем 96 ± 0,52% и 96,8 ± 0,30%. Насыщение крови из локтевой вены кислородом составило в среднем 62,4 ± 5,63% (колебания в пределах 53—75%), а кровь из геморроидального узла насыщена кислородом на 95±0,02% (колебания в пределах 90—100%, разница статистически достоверна). В крови из кончика пальца содержание кислорода составило 95,7 ±0,21%, т. е. эта кровь по насыщению кислородом не отличается от кро­ви в геморроидальном узле.

Совместно с О. Я. Димант мы изучили у 10 больных геморроем газовый состав крови из геморроидальных узлов по микрометоду Аструпа. Напряжение углекислого газа в крови узла оказалось на 0,267 кПа (2 мм рт. ст.) ниже, чем в крови из кончика пальца. Степень насыщения крови из узла кислородом колебалась в пределах 94—98%, концентрация истинных бикарбонатов была снижена на 0,8 ммоль/л, а уровень общей углекислоты снижен на 0,9 ммоль/л. Эти результаты так­же свидетельствуют об артериальном характере крови в геморроидальных узлах Таким образом, морфологичес­кие данные о наличии в стенках кавернозных вен геморроидальных узлов большого количества прямых артерио-венозных анастомозов подтверждаются и изучением газового состава крови этих сосудистых образований, которая практически не отличается от артериальной.

Перегрузка кавернозных вен прямой кишки арте­риальной кровью ведет к склерозу и понижению тонуса их стенок. Постоянное травмирование кавернозной ткани подслизистого слоя переходной зоны прямой киш­ки во время дефекации, особенно при запорах, увеличи­вает опасность тромбообразования, хотя при геморрое преобладают кровотечения, а не тромбоз. Изучение вопросов общей и местной гемокоагуляции у больных геморроем могло, на наш взгляд, помочь в отработке некоторых схем консервативной терапии.

Мы изучили у 30 больных в возрасте от 30 до 59 лет тромбоэластограммы (ТЭГ) и спонтанный фибринолиз крови из геморроидальных узлов и из локтевой вены. Проводилось также изучение количества тромбоцитов периферической крови и крови из узлов. Всех больных разделили на три группы по характеру геморроидаль­ных кровотечений: редкие скудные геморрагии и склонность к тромбофлебиту (первая группа, 12 больных), умеренные периодические кровотечения (вторая груп­па, 5 больных) и ежедневные обильные кровотечения во время дефекации (третья группа, 13 больных), При расшифровке ТЭГ анализировали константы R, К, МА (в миллиметрах), ME (в единицах), угол а (в градусах).

В крови из локтевой вены у больных первой группы время реакции (R) короче, чем в норме, а скорость формирования сгустка (К) выше нормальной, все остальные параметры в пределах нормы. В крови из геморроидального узла время реакции также укорочено и скорость формирования сгустка увеличена, но при этом увеличены и константы максимальной амплитуды (МА), и эластичности сгустка (ME), и угловой константы. Это указывает на усиление коагуляционной способности крови из узла по сравнению с нормой и с кровью из локтевой вены. Одновременно отмечено уменьшение числа тромбоцитов в крови из геморроидаль­ного узла: 17 ± 4,5% (колебания в пределах 3—52%) по сравнению с 61 ± 4,2% (колебания в пределах 48— 94%) в крови из локтевой вены и с 55 ± 3,8% (колеба­ния в пределах 40—81%) в периферической крови. фибринолиз крови из геморроидального узла был повы­шен у 9 из 12 больных первой группы, а в крови из лок­тевой вены только у 6 больных, что говорит о гиперкоа­гуляции и активации фибринолитических механизмов, более выраженных в крови узла.

У больных второй группы статистически достовер­ных различий показателей ТЭГ периферической, веноз­ной крови и крови из геморроидальных узлов практи­чески не отмечено. Фибринолитическая активность кро­ви из вены и из узлов колебалась в пределах нормы.

При частых и обильных кровотечениях (третья груп­па больных) в крови из локтевой вены время свертыва­емости оказалось укороченным, что свидетельствует об ускоренном образовании тромбоэластина, но замедление К и уменьшение угловой константы говорит о более за­медленном образовании фибрина. Эти изменения проис­ходят на фоне относительной нормокоагуляции. В кро­ви из геморроидального узла у этих больных нарушен механизм образования тромбина и фибрина (коагулопатические явления).

Получается, что обильные и частые кровотечения имеют место у больных с резко выраженным коагулопатическим синдромом (период К практически не опре­деляется, МА ничтожно мала), а возникновение тром­бофлебита характерно для больных с повышенной свертывающей активностью крови геморроидальных узлов. Можно представить, что вследствие частого травмирования патологически измененных кавернозных вен нарушается их эндотелиальный барьер и это приво­дит к контакту между прокоагулянтами крови и субэндотелиальными тканями, особенно коллагеном, и вы­зывает активацию протромбина. При соприкосновении тромбоцитов с раневой поверхностью слизистой оболочки в геморроидальных сосудах возникает предрасполо­женность к тромбообразованию. Если в здоровом орга­низме эти местные нарушения легко и быстро уравно­вешиваются последующей активацией фибринолитической системы крови и лизисом микросгустков фибрина, то при наличии тромбоцитарной патологии возникает наклонность к кровотечению вторичного характера (количество тромбоцитов в геморроидальной крови сниже­но в 3—4 раза по сравнению с венозной кровью).

При изучении до операций коагулограмм у 300 боль­ных хроническим геморроем было отмечено увеличение фибринолитической активности плазмы почти в 2 раза по сравнению с нормой (36 ± 3%) У 60% больных. При этом степень увеличения активности не коррелировала с интенсивностью кровотечения. Исключение составля­ли случаи острого обильного кровотечения, которое вы­зывало известные неспецифические изменения коагулограммы и ТЭГ. Остальные показатели коагулограммы у больных геморроем отличались от нормы несуществен­но, что указывает на преобладающую роль местных из­менений, а также на удовлетворительную компенсатор­ную функцию общих механизмов, регулирующих гемо­стаз. В связи с этим повышение фибринолитической активности в венозной системе может рассматриваться, по-видимому, как защитная реакция вторичного поряд­ка, которая не должна блокироваться антифибринолитическими препаратами. Вместе с тем кровь в сосудах геморроидального узла, как показали наши исследова­ния, содержит сниженное количество тромбоцитов — их в 3—4 раза меньше, чем в норме. Следовательно, гемо­стаз при этом неполноценный, и рыхлые сгустки легко отторгаются от кровоточащей поверхности.

Оценка фибринолитической активности венозной крови у больных хроническим геморроем до операции дает более верное о ней представление, чем во время вмешательства, особенно под наркозом, когда приобре­тают определенное значение и другие факторы, влияю­щие на систему гемостаза.

Известно, что структура сгустка, а следовательно, надежность гемостаза во многом зависят от присутст­вия пластинок, от количества фибриногена и содержа­ния антикоагулянтов в крови больного. При сниженной активности тромбина полного превращения фибриноге­на в фибрин не происходит; тромбин обладает также антигепариновой активностью. О возможном увеличе­нии в «геморроидальной» крови содержания гепарина свидетельствует увеличение параметра К тромбоэластограммы, а также гистологически показанное увеличение количества тучных клеток в тканях геморроидальных узлов.

Учитывая эти данные, мы считали целесообразным ввести в комплекс консервативных средств лечения геморроя с выраженными упорными кровотечениями местное применение тромбина, очищенного от фибринолизина.

Новини
24 березня

24 березня 2018 року на базі ендоскопічного та проктологічного відділення...

13 конгресс европейской ассоциации болезни Крона
16 березня

Зав.відділення Пироговський В.Ю. у лютому 2018 року відвідав 13 конгрес...

16 березня

Професор Jean-Frederic Colombel працює професором гастроентерології та гематології в шпиталі...