Попередній запис

Ви розміщуєте попередню заявку. Протягом 1-го робочого дня
з Вами зв’яжеться координатор контакт-центру

(068) 718-44-94

(099) 136-27-60

(044) 383-38-22

Запис на прийом

Оперативное лечение геморроя (часть 2)

29 вересня 2017 р.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБОИХ ВИДОВ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ

Учитывая, что обе модификации операции, разработанные в НИИ проктологии МЗ РСФСР, основаны на современной концепции происхождения геморроидальных узлов из трех групп кавернозных телец и являются одинаково радикальными, но отличаются способами ушивания ран, нам представилось интересным сравнить и объективно оценить результаты данных операций. Мы провели сравнительный клинический анализ ближайшего послеоперационного периода в двух группах больных, оперированных по первой и второй модификации (табл. 11).

По первой модификации оперировано 277 больных, по второй — 269.

В представленной таблице приведено общее количество осложнений у 546 оперированных больных. Число же больных с осложнениями было намного меньше — менее половины оперированных, так как нередко отмечалось несколько осложнений у одного больного.

Приведенные в табл. 11 ранние послеоперационные осложнения можно и нужно сравнивать с таковыми при обычно принятой простой перевязке геморроидальных узлов. При сравнении оказалось, что и боли после операции и после дефекации, и отек перианальных тканей, и дизурические явления, и температурная реакция после геморроидэктомии с перевязкой снаружи внутрь трех основных узлов и частичным ушиванием ран (первая модификация) встречаются примерно наполовину реже, чем после простой перевязки узлов. Получив такие результаты, мы считали, что дальнейшего выраженного их улучшения уже вряд ли можно добиться, но оказалось, что разработка и широкое внедрение в практику клиники второй модификации геморроидэктомии с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала дает возможность еще более достоверно снизить число и тяжесть этих типичных для геморроидэктомии осложнений.

Сравнение частоты осложнений после двух модификаций геморроидэктомии явно свидетельствует о преимуществе метода с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала. Это объясняется главным образом тем обстоятельством, что после геморроидэктомии в первой модификации в заднепроходном канале и на перианальной коже остаются три раневые поверхности, заживающие рубцеванием. Кроме того, одновременное удаление внутренних и наружных геморроидальных узлов, как это происходит при выполнении первой модификации, не всегда позволяет достаточно радикально убрать наружные геморроидальные узлы, а оставление даже части их ведет к возникновению послеоперационного отека перианальной области.

Кровотечение из операционной раны в ближайшем послеоперационном, периоде — довольно серьезное осложнение геморроидэктомии. У 6 человек оно возникло в ближайшие часы после операции и было связано с соскальзыванием лигатуры с ножки узла в результате грубого введения тампона с мазью Вишневского. Через l,5—2 ч после операции эти больные ощущали позыв на стул и из прямой кишки выделялись сгустки крови. Объем кровопотери колебался от 150 до 800 мл. Источник кровотечения без труда устанавливался при ревизии раны, производилось повторное лигирование ножки узла с прошиванием ее кетгутовой лигатурой. У других 6 больных кровотечение возникло после первой дефекации и не было столь обильным. В 4 случаях оно было остановлено тампонадой раны, а у 2 больных потребовалось прошивание ножки геморроидального узла. Во всех случаях соскальзывание лигатуры было связано с тем, что при отсечении геморроидального узла оставляли слишком короткую культю сосудистой ножки. Необходимо отметить, что вводимая в ампулу прямой кишки газоотводная трубка только в двух случаях позволила заподозрить кровотечение, да и то выделение крови по ней не превысило 15—20 мл. Кроме того, газоотводная трубка, обертываемая салфеткой с мазью Вишневского, вызывает ощущение инородного тела, что часто ведет к рефлекторной задержке мочеиспускания. Задержка мочеиспускания, правда, может быть связана также и с наличием болевого синдрома. В последнее время мы редко вводим после геморроидэктомии газоотводвую трубку, но в тех случаях, когда надежность гемостаза вызывает сомнение, вводить ее все же следует.

Таким образом, еще раз возвращаясь к данным табл. 11, можно видеть, что буквально по всем важнейшим послеоперационным параметрам показатели второй модификации геморроидэктомии намного лучше. Особенно это касается болей в области ран. Если заживление наглухо ушитых в заднепроходном канале ран происходит первичным натяжением, что имело место у подавляющего большинства оперированных по второму способу, то, естественно, болевой синдром будет выражен реже и менее интенсивно. Отсюда и резкое снижение частоты дизурических осложнений (почти наполовину), и типичной для геморроидэктомии кратковременной лихорадки (более чем вдвое).

Еще более разительно уменьшение случаев выделения крови при первой и последующих дефекациях. Здесь имеется в виду не кровотечение, требующее специальных мер, а именно выделение небольшого количества крови при смене турунды в прямой кишке после стула и сидячей ванночки. Не будучи в принципе серьезным осложнением, эти кровотечения показывают только, насколько выгоднее оперировать геморрой, ушивая раны заднепроходного канала наглухо.

Оказалось весьма показательным и сравнение означенных параметров в ближайшем послеоперационном периоде, после выписки больных из стационара. 437 человек, перенесших геморроидэктомию, были осмотрены через 1, 2 нед и через 1 и 2 мес после операции. Из них были оперированы по первой модификации 200 и по второй — 237 больных, (табл. 12).

В результате динамического наблюдения было установлено длительное заживление послеоперационных ран после первой модификации геморроидэктомии, что вызывало у больных жалобы на боли в области заднего прохода, выделение крови во время дефекации. Следует отметить и наличие неудаленных наружных геморроидальных узлов у 27 человек, оперированных по первому способу. Оставление их было связано, видимо, с тем обстоятельством, что не во всех случаях, особенно при местной анестезии, наружные геморроидальные узлы располагались соответственно внутренним. При этом отдельные небольшие наружные бахромки плохо определялись, а после операции отекали и болели.

Сужение заднепроходного канала грубыми послеоперационными рубцами через 2 мес сохранилось у 8 больных после первой модификации геморроидэктомии. Образование рубцов было связано с длительным заживлением послеоперационных ран вторичным натяжением на фоне сопутствующих воспалительных заболеваний прямой кишки, несмотря на то что эти больные получили до операции полный комплекс лечения проктосигмоидита. Данное осложнение потребовало применения длительного консервативного лечения, направленного на рассасывание рубцов. После второй модификации это осложнение не встретилось ни разу.

Острая анальная трещина возникла в ближайшем послеоперационном периоде у 31 больного после геморроидэктомии в первой модификации. Через 2 мес, несмотря на интенсивное лечение, она сохранялась у 18 обследованных. Причиной образования ее послужило формирование рубца в заднепроходном канале, который постоянно разрывался при дефекации. Продолженное консервативное лечение привело к выздоровлению 12 человек, а остальных пришлось повторно оперировать. После операции по второму способу анальная трещина не возникала.

Открытая даже частично послеоперационная рана в заднепроходном канале в отдельных случаях может послужить входными воротами для проникновения инфекции и образования неполного внутреннего свища прямой кишки. Так, у 4 больных после геморроидэктомии в первой модификации отмечалось выделение гноя из заднепроходного канала и при обследовании был диагностирован неполный внутренний свищ прямой кишки. Санация раневой поверхности, обработка ее под анестезией острой ложкой Фолькмана позволили избежать оперативного лечения, хотя свищ у 2 больных оставался на протяжении 2 мес.

Таким образом, количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших геморроидэктомию в первой модификации было большим, чем после операции, произведенной по второй модификации, что также свидетельствует о целесообразности ушивания ран заднепроходного канала наглухо. В среднем больные после геморроидэктомии в первой

модификации приступали к работе через 1 мес после выписки из стационара, а перенесшие геморроидэктомию во второй модификации — намного раньше — через 2— 2,5 нед.

Кроме того, для сравнения двух модификаций геморроидэктомии мы подвергли анализу результаты гематологических и цитохимических исследований периферической крови, а также провели цитологические и цитохимические исследования раневого отделяемого и микробиологические исследования ран у больных, оперированных по поводу геморроя двумя современными способами.

Эти исследования были проведены у 60 человек: 30 больным (первая группа) была произведена геморроидэктомия в первой модификации и 30 больным (вторая группа) произведена геморроидэктомия во второй модификации. Пол, возраст и клиническое течение заболевания были одинаковыми для обеих групп обследованных.

При изучении гематологических и цитологических . показателей периферической крови было установлено, что на 2—3-й день после операции у больных обеих групп наблюдалось умеренное повышение общего числа лейкоцитов, процента палочкоядерных нейтрофилов и отмечено значительное нарастание активности щелочной фосфагазы нейтрофилов (ЩФН) (табл. 13).

Следует отметить, что указанные изменения показателей общей воспалительной реакции организма были более выражены по сравнению с исходными значениями у больных после операции в первой модификации, где заживление раны происходило вторичным натяжением. У этих больных выявлялось достоверное повышение числа лейкоцитов и активности ЩФН по сравнению с группой больных, которым производилось полное восстановление слизистой оболочки заднепроходного канала и рана заживала первичным натяжением. При дальнейшем наблюдении было установлено, что в первой группе обследованных даже перед выпиской число лейкоцитов у больных хотя и снижалось, однако оставалось достоверно более высоким, чем у больных второй группы в тот же период наблюдения. Неблагоприятным признаком при заживлении раны вторичным натяжением, по нашему мнению, является также отсутствие компенсаторного повышения пероксидазной активности нейтрофилов при сохраняющейся высокой активности ЩФН. Эти изменения свидетельствуют о более выраженной воспалительной реакции организма у больных после геморроидэктомии в первой модификации.

Проведенный анализ частоты указанных гематологических сдвигов в обеих группах до и после операции также подтверждает изложенное выше (табл. 14).

Как видно из табл. 14, во все периоды обследования анемия наблюдалась чаще у больных второй группы. Так, при поступлении она была выявлена у 6 из 30 обследованных во второй группе и лишь у 1 больной в первой группе. Однако после оперативного вмешательства частота анемии во второй группе по сравнению с исходными данными возросла лишь незначительно (в 1,3 раза). В то же время в первой группе число больных с анемией в послеоперационном периоде увеличилось в 4 раза.

Повышенное число лейкоцитов до операции также чаще отмечалось у больных второй группы: в семи наблюдениях по сравнению с тремя в первой группе. После операции у больных первой группы оно было выявлено уже в половине всех наблюдений, в то время как во второй группе лишь в 1/4-1/5 части случаев.

Палочкоядерный сдвиг при поступлении в 3 раза чаще был отмечен во второй группе больных, а после оперативного вмешательства частота указанного сдвига по сравнению с исходными данными в этой группе возросла только в 2 раза, а в первой — в 5 раз. Различия средних величин палочкоядерного сдвига после операции в обеих группах оказались статистически недостоверными. Это объясняется тем, что высокое среднее значение указанного показателя во второй группе было связано с увеличением процента палочкоядерных форм до 20 и более лишь у 2 больных этой группы; в то же время в остальных наблюдениях эта величина была невысокой. При этом у одного из этих больных повышенное число молодых форм нейтрофилов объяснялось сопутствующими урологическими расстройствами и не было связано с течением самого раневого процесса.

Увеличение СОЭ — более частое у больных второй группы до и после операции — может быть связано с большей частотой анемии у них. Однако и этот показатель в послеоперационном периоде у больных первой группы изменялся чаще, чем во второй, по сравнению с исходными данными.

Таким образом, несмотря на то что у больных второй группы при поступлении в клинику чаще наблюдались изменения гематологических показателей (снижение гемоглобина, увеличение СОЭ и числа лейкоцитов), в послеоперационном периоде у больных этой группы по данным гематологических и цитохимических исследований общая воспалительная реакция организма оказалась менее выраженной, чем у больных первой группы.

При исследовании цитологических препаратов раневого отделяемого определяли виды различных клеточных элементов, учитывали их количество и состояние (выраженность дистрофических и дегенеративных изменений). Большое значение для оценки течения раневого процесса имеет динамика соотношения форменных элементов крови (эритроцитов, нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов) и тканевых клеточных элементов ( гистиоцитов, эпителиоидных клеток, полибластов, макрофагов и фибробластических элементов).

Наряду с этим при исследовании мазков отмечалось наличие микробной флоры и оценивалась степень фагоцитирования микробов нейтрофилами, т.е. вне-или внутриклеточное расположение бактерий.

Условно по поглощению микробов нейтрофилами выделяли три степени фагоцитоза: 1) слабо выраженный— на фоне значительного количества внеклеточно расположенной микробной флоры встречаются единичные в

препарате лейкоциты с небольшим числом фагоцитированных микробов; 2) умеренно выраженный — при наличии внеклеточно расположенной флоры почти в каждом поле зрения встречаются лейкоциты с внутриклеточным расположением микробов; 3) значительно выраженный — большинство нейтрофилов содержат фагоцитированные микроорганизмы, т. е. отмечается преимущественно внутриклеточное расположение бактерий.

Динамическое изучение цитологической картины раневого экссудата показало, что у большинства больных первой группы длительно, иногда на протяжении 5— 10 дней, держалась гранулоцитарная и макрофагальная реакция, т. е. отмечалась задержка развития фаз клеточной реакции. В связи с этим при описании цитограмм нами были выделены в основном три периода в течении раневого процесса при заживлении раны «открытым» способом: 1) период начальных дегенеративных изменений— 2—3 дня после операции; 2) период нарастания воспалительной реакции в ране — 4—6 дней, в некоторых случаях до 8—10 дней; 3) период наступления репаративных процессов — 8—10—12 дней.

Цитологическая картина первого периода характеризовалась наличием большого числа свежих и лизированных эритроцитов, что свидетельствует о значительной примеси крови в раневом экссудате. Иногда в мазках отмечался гомогенный фон, состоящий из остатков разрушенных эритроцитов. Встречалось небольшое количество нейтрофилов (3—5—8 в поле зрения), часто в состоянии дистрофических изменений. Количество смешанной микрофлоры было умеренно, местами встречались большие скопления кокковой флоры, фагоцитоз, как правило, в этот период выражен слабо. Одноядерные элементы были представлены главным образом элементами крови: лимфоцитами и моноцитами, встречались единичные макрофаги и эозинофилы. Лишь у 3 больных первой группы в этот начальный период появились клеточные признаки наступления регенерации в ране: отмечались единичные моноцитоидные полибласты, эпителиоидные клетки и фибробластические элементы.

При цитохимическом исследовании лейкоцитов раневого экссудата в этот период активность ЩФН была выявлена более чем в 1/3 части клеток и составляла в среднем 42,8±6,0 ед. Пероксидазоположительную реакцию давали 69,8 ±5,5% нейтрофилов и активность фермента составила 83,0±6,7 ед.

Начиная с 4—5-го дня в цитограммах раневого отделяемого нарастало число нейтрофильных лейкоцитов до 30—50 в поле зрения, иногда они сплошь покрывали все поле зрения, что свидетельствует о развитии активной гранулоцитарной реакции в ране. Большинство лейкоцитов — в стадии дистрофических изменений, эритроциты, как правило, все лизированы. В большинстве цитограмм было отмечено огромное количество внеклеточно расположенной микрофлоры, преимущественно кокковой. Фагоцитоз выражен умеренно. Изредка встречалось небольшое число одноядерных элементов типа моноцитоидных полибластов и макрофагов. У большинства обследованных больных такая цитологическая картина наблюдалась до 6—8 и даже 10 дней после операции.

При цитохимическом исследовании нейтрофилов раневого экссудата в этот период отмечался достаточно высокий уровень активности ЩФН, в среднем равный 46,8±4,5 ед. В то же время активность пероксидазной реакции в нейтрофилах на протяжении этого периода продолжала снижаться и к 8—10-му дню составляла 39,3 ±7,0 ед.

В дальнейшем, к 6—8-му дню, в цитограммах раневого отделяемого отмечалось значительное количество волокнистых бесструктурных образований. Клеточные элементы были представлены небольшими скоплениями полибластов, макрофагов, фибробластов. Число нейтрофилов снижалось в этот период до 15—20, в мазках много разрушенных клеток. Флора скудная, расположена преимущественно внеклеточно, фагоцитоз слабо выражен.

К 10—12-му дню мазки были очень скудными, так как происходила фиксация клеточных элементов в ране. Среди волокнистых образований изредка были видны заключенные в них небольшие скопления наполовину разрушенных лейкоцитов. Микробная флора почти отсутствовала. Несмотря на небольшое число клеточных элементов, почти в каждом мазке встречались эпителиоидные клетки, макрофаги и фибробластические элементы.

В связи с тем что при заживлении «открытой» раны в течение длительного периода держалась гранулоцитарная реакция, при цитохимическом исследовании удалось оценить активность ферментов не только по проценту клеток с положительной реакцией на фермент, но и в условных единицах активности. Так, к 10—12-му

дню активность ЩФН несколько снизилась — до 34,6 ед., а уровень миелопероксидазы (МП) оставался по-прежнему низким. В случаях осложненного течения активность ЩФН оставалась довольно высокой, как и в первые дни, а пероксидазная реакция была снижена.

Таким образом, исследование раневого экссудата у больных первой группы, где заживление раны происходило «открытым» способом, показало, что в динамике раневого процесса прослеживаются три периода клеточных реакций.

В начальном периоде (2—3 дня после операции) в раневом отделяемом преобладают большей частью разрушенные клеточные элементы крови и, как правило, еще отсутствует активная гранулоцитарная реакция. Крайне редко в этот период (всего в 3 наблюдениях) встречаются тканевые клеточные элементы, свидетельствующие о наступлении репаративных процессов в ране.

Активная гранулоцитарная реакция наступала в большинстве случаев на 4—5-й день после операции и сопровождалась выраженными дистрофическими изменениями лейкоцитов, нарастанием числа макрофагов, наличием большого количества микробной флоры, преимущественно кокковой. Все это свидетельствовало о нарастании воспалительной реакции в ране. У большинства больных первой группы клеточные признаки воспаления (гранулоциты и макрофаги) наблюдались на протяжении длительного времени, иногда вплоть до 10-го дня.

Цитологическое и цитохимическое исследование раневого отделяемого у больных после геморроидэктомии с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала показало следующее. На 2-й день после операции цитограмма раневого отделяемого напоминала картину периферической крови. В мазках большое число свежих и измененных эритроцитов, до 60— 80 в поле зрения, лейкоциты — 0—1—2, до 5 в поле зрения, главным образом, нейтрофильные. Микробная флора в большинстве препаратов отсутствует или очень скудная. К 3-му дню отмечается выраженная гранулоцитарная реакция в раневом отделяемом, количество нейтрофилов нарастает, они располагаются большими скоплениями, до 20—40 клеток. В части из них появляются начальные признаки дистрофических изменений (гипертрофия ядра, нечеткость контура клетки, вакуолизация цитоплазмы). Микробная флора не очень обильная, смешанная, преимущественно палочковая, располагается она вне-и внутриклеточно. Фагоцитоз выражен умеренно. В этот период в мазках появляются одноядерные элементы, главным образом кровяного происхождения (лимфоциты, моноциты), и иногда единичные макрофаги и полибласты, а также эозинофилы. У 11 из 30 обследованных уже на 2—3-й день после операции при цитологическом исследовании раневого отделяемого отмечались признаки наступления ранней активной регенерации в ране. В цитограммах уменьшалась выраженность гранулоцитарной реакции и появлялись одноядерные клеточные элементы: моноцитоидные полибласты, полибласты с базофильной цитоплазмой, эпителиоидные и тучные клетки, фибробластические элементы.

При цитохимическом исследовании лейкоцитов раневого отделяемого в этот период активность щелочной фосфатазы нейтрофилов (ЩФН) выявлялась в 18—20% клеток и составляла в среднем 20,3 ±4,7 ед. Большинство нейтрофилов (85,8%) давали положительную пероксидазную реакцию и в среднем активность МП составила 106,4±13,5 ед.

На 4—6-й день после операции в цитограммах раневого отделяемого уменьшается число эритроцитов до 20—40 в поле зрения, большинство из них находится в состоянии лизиса. Нейтрофильные лейкоциты встречаются большими скоплениями до 30—50 и более. Среди последних много разрушенных, с ядрами в виде бледно окрашенного пятна и едва заметной цитоплазмой.

В мазках обильная смешанная флора, увеличивается количество кокков, микроорганизмы расположены вне-и внутриклеточно. Фагоцитоз активный. Появляются единичные в препарате фагоцитирующие макрофаги. По сравнению с предыдущим периодом обследования увеличивается число одноядерных элементов, в основном за счет моноцитоидных клеток и полибластов с резко базофильной цитоплазмой. В препаратах встречаются единичные эпителиодные клетки, гистиоцитарные элементы и эозинофилы.

При благоприятном течении раневого процесса снижается активность ЩФН до 13,3±4,0 ед. и она выявляется лишь в 12,7±3,4% клеток. Активность МП также снижается в среднем до 79,2±14 ед., однако процент пероксидазоположительных клеток был еще высоким (43,8±8,5).

В этот период у 3 обследованных из второй группы развились осложнения в виде отека раны и налетов. У этих больных в мазках раневого отделяемого отмечалось значительное количество нитей фибрина, преимущественно внеклеточное расположение микробной флоры, фагоцитоз был слабо выражен, большое число нейтрофилов с выраженными дегенеративными изменениями (кариорексис, кариолизис, цитолиз); одноядерные элементы были представлены в основном лимфоцитами и макрофагами. При развитии осложнений наблюдалась низкая активность МП в лейкоцитах раневого отделяемого.

Наши наблюдения показывают, что при активном фагоцитозе быстро уменьшается уровень ЩФН и уже к 5—6-му дню после операции он снижается значительно, а в ряде случаев активность фермента падает до 0. В то же время пероксидазная активность в лейкоцитах раневого отделяемого при хорошем заживлении раны продолжает выявляться почти в половине клеток.

На 7—9-й день после операции в мазках имелось небольшое количество эритроцитов, в основном измененных, небольшие скопления нейтрофилов до 20—30 клеток, часть из них разрушена или с выраженными дегенеративными изменениями, встречаются эозинофилы. Фагоцитоз выражен умеренно, флора не очень обильна, преимущественно кокковая. В некоторых препаратах большое число фагоцитирующих макрофагов, иногда скопления их. Одноядерные элементы представлены главным образом полибластами и гистиоцитами, появляются волокнистые образования, тяжи.

Если в первые дни после операции при исследовании лейкоцитов раневого отделяемого еще представлялось возможным определить степень активности фермента и оценить общий уровень его в условных единицах, то к концу 1-й недели из-за выраженных дегенеративных изменений в лейкоцитах и лизиса клеток оказалось возможным определение только процента нейтрофилов, в которых выявлялись признаки активности ЩФН и МП. В этот период некоторому снижению фагоцитарной активности лейкоцитов соответствовало небольшое повышение процента фасфатазположительных лейкоцитов До 18,8+5,7%, количество же пероксидазоположительных лейкоцитов оставалось на постоянном уровне (40,0±9,2%).

К 10-12 дню после операции при цитологическом исследовании мазков отмечается снижение общей клеточной реакции, в раневом отделяемом мало клеточных элементов. Вероятно, происходит их фиксация в ране. В цитограмме небольшое количество разрушенных нейтрофилов, флора скудная, явления фагоцитоза слабо выражены. Одноядерные элементы представлены единичными макрофагами, полибластами, фибробластами, фиброцитами. Значительное количество волокнистых образований. В случаях благоприятного заживления раны при цитохимическом исследовании лейкоцитов раневого отделяемого активность ЩФН практически уже не выявляется, а активность СП стабильно обнаруживается почти в половине клеток.

Таким образом, при исследовании раневого отделяемого больных второй группы, где заживление раны происходило первичным натяжением, было установлено, что динамика раневого процесса у них характеризуется последовательной сменой фаз клеточной реакции. При этом в цитограммах раневого отделяемого в первые же дни после операции наблюдается активная гранулоцитарная реакция, которая продолжается недолго и сменяется выраженной реакцией одноядерных элементов (мононуклеарная фаза). Так, более чем у 1/3 больных второй группы (11 человек из 30 обследованных), которым была произведена операция геморроидэктомии с полным восстановлением слизистой заднепроходного канала, по данным цитологического исследования отмечено раннее наступление активной регенерации в ране (уже на 2 — 3-й день после операции). Признаками ее является появление полибластов, эпителиодных элементов, тучных клеток и профибробластов. У остальных больных наступление мононуклеарной фазы клеточной реакции наблюдалось несколько позже (на 4—6-й день). При цитологическом исследовании раневого отделяемого в более поздние сроки (на 7—9-й день) отмечалось нарастание фагоцитирующих макрофагов, что наряду с активной фагоцитарной функцией макрофагов (нейтрофильных лейкоцитов) приводит к быстрому очищению раны и свидетельствует об активности защитной реакции организма. По мере очищения раны и освобождения ее от инфекции (микробной флоры) в раневом отделяемом появляется значительное число полибластов, эпителиоидных клеток, профибробластов и фибробластов. что свидетельствует уже о начинающемся заживлений Замечено, что чем раньше на фоне нейтрофильной реакции появлялись гистиоцитарные элементы и профибробласты, тем, по данным клинического обследования, быстрее наступало заживление раны: у подавляющего большинства больных второй группы (у 27 из 30 больных) клинически также отмечено хорошее заживление раны в эти сроки.

В тех случаях, когда клинически наблюдалось осложненное течение, клеточные признаки наступления репаративных процессов появлялись в более поздние сроки. В раневом отделяемом в этих случаях преобладали нити фибрина, обильная флора, большое число нейтрофилов с выраженными дегенеративными изменениями; одноядерные элементы были представлены главным образом лимфоцитами и макрофагами. Клинико-цитологическне сопоставления показали, что обильное количество микробной флоры, расположенной преимущественно внеклеточно, и большое число разрушенных нейтрофилов являются неблагоприятным признаком и свидетельствуют об осложненном течении раневого процесса у данных больных.

Изучение энзиматической активности лейкоцитов раневого отделяемого у больных второй группы позволило объективно оценить выраженность местной воспалительной реакции и функциональную активность нейтрофилов.

Уже в первые дни после операции по второй модификации наблюдается активация ферментных систем лейкоцитов (ЩФН и МП). В дальнейшем при благоприятном заживлении раны наблюдается постепенное снижение уровня ЩФН, что говорит об уменьшении воспалительного процесса. В то же время пероксидазная активность во все периоды исследования держалась на стабильном уровне и отмечалась в 40—80% нейтрофилов, что свидетельствует о достаточной функциональной активности лейкоцитов раневого отделяемого.

В тех случаях, когда течение раневого процесса было осложненным, активность ЩФН либо не снижалась, либо падала до 0. Это часто сочеталось с низкой активностью МП. Наши исследования показали также, что изменения активности ЩФН коррелируют с выраженностью фагоцитарной реакции нейтрофилов: при активном фагоцитозе наблюдается более выраженное снижение Уровня ЩФН.

Таким образом, при сравнительном анализе данных цитологического исследования раневого отделяемого в двух группах больных установлено, что различия цитологической картины касаются в основном сроков развития различных фаз клеточной реакции.

Как правило, у больных второй группы при заживлении раны первичным натяжением мы наблюдали активное и раннее развитие гранулоцитарной реакции в ране, которая быстро сменялась появлением одноядерных элементов в цитограммах раневого экссудата, свидетельствующих о наступлении репаративных процессов. В то же время у больных первой группы, где рана заживала вторичным натяжением, отмечалась задержка развития фаз клеточной реакции: более продолжительно держалась гранулоцитарная и макрофагальная реакция и позже появились клеточные признаки активной регенерации в ране. Изучение цитоэнзиматической активности лейкоцитов раневого отделяемого показало, что во все периоды исследования более выраженная пероксидазная активность нейтрофилоз наблюдалась у больных второй группы при заживлении раны первичным натяжением. В этой же группе наблюдался более низкий уровень ЩФН. Эти исследования свидетельствуют о менее выраженной местной воспалительной реакции в ране, достаточной функциональной активности нейтрофилов и удовлетворительном состоянии процессов тканевого дыхания при заживлении раны первичным натяжением. Это в свою очередь способствует благоприятному течению восстановительно-пластических процессов при заживлении такой раны.

Приведенные данные согласуются с клиническими наблюдениями за процессом заживления раны. Отмечено, что при заживлении раны вторичным натяжением почти у половины больных первой группы к 4—5-му дню после операции наблюдался отек раны и появлялись налеты. В то же время у больных второй группы подобные осложнения были отмечены лишь в 3 наблюдениях. Следовательно, полученные результаты цитологического и цитоэнзимэтического исследования раневого отделяемого, а также гематологического и цитохимического изучения периферической крови отражают течение раневого процесса и могут быть использовать для объективной оценки различных методов оперативного вмешательства.

Анализ данных, полученных при микробиологическом исследовании, показал, что до и во время операции в местном микробиологическом статусе между обеими группами больных различий, не было. При этом исследовалась аэробная микрофлора серий смывов: 1) с кожи операционного поля, не обработанной антисептическими растворами; 2) с кожи после обработки антисептиками; 3) с поверхности наружных швов; 4) с поверхности внутренних швов. На коже перед операцией преобладали эшерихии. Остальные микроорганизмы (различные кокки, энтеробактерии Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter), псевдомонады, грибки встречались либо менее чем у 1/3 больных, либо в единичных случаях. Монокультуры обнаруживались достоверно чаще, чем ассоциации микроорганизмов. Обработка кожи антисептическими растворами позволила добиться полного угнетения роста микроорганизмов у 58,3% больных. У остальных больных, несмотря на проведенное санирование, на поверхности кожи сохранялись эшерихии и в единичных случаях кокки, протеи, условно-патогенные энтеробактерии рода Citrobacter.

В смывах, взятых с поверхности внутренних и наружных швов во время операции, состав флоры практически сходен с тем, который выявлялся на коже до начала операции. Итак, в двух группах больных, оперированных различными способами, микробиологический статус в момент оперативного вмешательства был сходен.

Однако уже начиная со 2-го дня после операции возникают и постепенно (к 8—9-му дню) все более увеличиваются различия в микробном ценозе в ране у больных обеих групп. Эти различия касаются в первую очередь динамики условно-патогенных групп микроорганизмов (энтеробактерии Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter).

На 2-й день после операции протеи обнаружены в 24,0% ран у больных первой группы и только в 10,3% ран второй группы оперированных. На 3-й день частота обнаружения протеев в ране у первой группы больных составила 28,5%, на 5-й день — 30,0%, на 8-й день — 38,4%, на 10—11-й день — 68,7%. В то же время в закрытых ранах (вторая группа) частота обнаружения протеев на 3-й день составила только 8,3%, т. е. достоверно ниже, чем в открытых; на 4-й день протеи не обнаружены ни у одного из обследованных больных второй группы, а на 5—7-й день они высеяны у 12,5—14,2% больных, что также достоверно ниже, чем при частичном ушивании ран.

Еще более значительные различия выявлены в частоте обнаружения других условно-патогенных энтеробактерий. Если в закрытых ранах они высеялись лишь на 2-й и 3-й день после операции у 16,6—17,2% больных, а в дальнейшем не выявлялись, то в открытых ранах эти бактерии обнаруживались постоянно во все дни наблюдения, с постепенным возрастанием частоты обнаружения со 2-го к 7—8-му дню после операции с 12,0% до 38,4%. Такие микроорганизмы, как псевдомонады, ни разу не высеяны у больных с закрытыми ранами, а у больных с открытыми ранами они выявились на 6-й день у 12,5% и обнаруживались до 10—14-го дня (до момента выписки) у 6,2—7,6% больных.

Новини
XII Європейський конгрес колопроктологів в Берліні (ESCP2017)
24 вересня

XII Європейський конгрес колопроктологів в Берліні (ESCP2017)

ІХ симпозіум на тему «Сучасна діагностика і лікування в ендоскопії»
23 вересня

21-22 вересня 2017 завідувач відділенням ендоскопії Племяники С.В., лікар проктолог-ендоскопіст...

Уляна Супрун і посол Японії Суми Шигекі відвідали КОКЛ
10 червня

7 червня 2017 міністр Охорони здоров'я Уляна Супрун і посол...