Современное состояние вопроса о патогенезе и лечении геморроя

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека. Вертикальное положение тела, особенности диеты, сидячий труд и адинамия — основные факторы, влияющие на широкое распространение данно­го заболевания.

Патогенез, клиника и лечение геморроя обсуждались и продолжают обсуждаться в огромном количестве спе­циальных публикаций. Наиболее полно и подробно, в историческом аспекте, учение о геморрое описал А. М. Аминев во втором томе «Руководства по проктоло­гии» (Куйбышев, 1971), где собраны и критически оце­нены все прежние теории возникновения геморроя — ме­ханическая (повышение венозного давления в сосудах прямой кишки), теория экзо- и эндогенных интоксикаций, опухолевая, инфекционная, нейрогенная теории. Приве­дены данные о возможном влиянии на возникновение геморроя пола, возраста больных, их национальности и т.д.

Изучение сосудистых структур внутреннего геморрои­дального сплетения, проведенное в последние 10—15 лет [Дацун И. Г., 1969; Борисов М. Ф., 1970; Stelzner F., Stau-besand J., 1960—1962; Del Zotto E., 1957; Sullard J. et al. 1961], и наши собственные исследования позволяют и заставляют по-новому трактовать патогенез болезни и ее основной симптом — кровотечение из заднего прохода.

А. Н. Рыжих еще в 1956 г. писал, что наряду с обще­известным фактом небольших длительных венозных кро­вотечений, почти не отражающихся отрицательно на со­стоянии больных, при геморрое часто возникают обиль­ные, иногда профузные геморрагии, быстро вызывающие анемию и требующие безотлагательной операции. Такие кровотечения имеют артериальный характер, и в подоб­ных случаях,— отмечал А. Н. Рыжих, — имеется, види­мо, расширение не только вен, но и артерий, снабжающих кровью геморроидальные узлы. Он полагал, что внутрен­ние узлы могут иметь строение концевой артериальной аневризмы. Это важная мысль. Е. Dal Zotto (1957) также отмечал, что причиной обильных кровотечений при геморрое может быть патология не только венозной, но и артериальной системы.

Классические исследования А. В. Старкова   (1912) показали наличие 4 венозных сплетений прямой кишки. Это внутреннее прямокишечное  (подслизистое), наруж­ное прямокишечное  (подфасциальное) и два сплетения, залегающие вокруг анального жома. Внутреннее сплете­ние сформировано из мелких венозных веточек, исходя­щих из «озерков»   (клубочки, гломусы по современной терминологии), залегающих по всей окружности подслизистого слоя анального канала, примерно на уровне се­редины морганиевых колонок. Соединяющие эти клубоч­ки венозные веточки прободают внутренний сфинктер заднего прохода и впадают в бассейн нижних геморрои­дальных вен, т.е. системы верхней, средних и нижних геморроидальных вен связаны между собой. А. В. Стар­ков писал, что у индивидуумов с сильно выраженными «озерками» может развиться геморрой. Функция же «озерков» в норме автору была неясна; он считал  (и не без основания), что они играют роль в более полном смы­кании просвета прямой кишки. Лишь в 1961 г. J. Sullard с соавт. подтвердили данные А. В. Старкова, не упоми­ная, к сожалению, его имени. Они гистологически проде­монстрировали «сегменты задержания» крови в области клубочков. Было показано, что здесь имеется сеть сосу­дов, образованная не чисто венозными, а артериовенозными образованиями. Поэтому и возможны артериаль­ные геморрагии, не связанные ни с каким «варикозным расширением вен прямой кишки», как обычно описыва­ют геморрой. С другой стороны, известно явление депони­рования крови в венах прямой кишки, возникающее рефлекторно при раздражении нервных окончаний стенок вен [Давыдовский И. В., 1961] в связи с различными па­тологическими моментами, в частности, возможно, и в связи с так называемой    двухмоментной    дефекацией (А. М. Аминев), когда вторая перистальтическая волна, возникающая через 15 мин и больше после первой, обусловливает раскрытие анального жома при пустой ампу­ле прямой кишки. А. Г. Хитова (1956) показала, что поч­ти у 90% больных геморроем имеется именно такая двухмоментная дефекация. Кроме того, при дефекации давле­ние внутри прямой кишки резко колеблется — от 0 до 130—180 мм рт. ст., что у страдающих геморроем может вызвать кровотечение [Качимов, Я. А., 1964].

И все же анатомический субстрат геморроидального узла оставался неизученным. В. Шклярский еще в 1838 г. (!) писал, что «... геморроидальные опухоли получают свое начало от прилива артериальной крови в мельчай­шие волосоподобные сосуды», а И. Карпинский (1870) определял геморроидальные узлы как «сосудистые кро­вяные опухоли прямой кишки в виде артериальных рас­ширений, или венных, или же в виде эректильной ткани». Эти отечественные ученые, основываясь на применяю­щихся и сейчас методах исследования (инъекции крася­щих веществ, определение давления в венах и артериях), сделали важные выводы о возможности артериальных кровотечений при геморрое, а также (впервые!) о роли патологических изменений кавернозной (эректильной) ткани в патогенезе этой болезни.

Г. И. Невзгляд (1962) показал, что параллельно с варикозом геморроидальных вен в их стенках увеличивает­ся количество vasa vasorum и стенки вен постепенно за­мещаются соединительной тканью. Так образуются кон­гломераты расширенных и патологически измененных сосудов, формирующих геморроидальные узлы. В нача­ле 60-х годов F. Stelzner с соавт. описали сосудистые тельца (corpus cavernosum recti — «эректильная ткань», по И. Карпинскому) в подслизистом слое каудальной части прямой кишки. При дефекации эти образования травмируются и возникают кровотечения, могущие иметь артериальный характер. Достоверно показана связь ка­вернозных телец прямой кишки с системой верхней пря­мокишечной артерии. Вдоль ветвей этой артерии, идущих по линиям, проецирующимся на 3, 7 и 11 часах по цифер­блату (в положении тела на спине), формируются наибо­лее выраженные группы этих телец — субстрат будущих внутренних геморроидальных узлов. Именно в этих уча­стках заднепроходного  (анального) канала, т. е. на его левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках чаще всего и обнаруживают у больных геморроем внутренние узлы. Вены располагаются между этими тремя главными артериальными стволами и соеди­няются друг с другом. Артерии этих трех сосудистых об­разований   (групп кавернозных тел) обычно короткие; они, не распадаясь на капилляры, входят в эти «гломерулы»; поэтому в геморроидальных узлах кровь может не участвовать в обмене и оставаться артериальной. От­сюда и возможность артериальных кровотечений из «геморроидальных вен».

Имеются и противоположные утверждения. Д. Г. Мамамтавришвили (1964), признавая расположение основ­ных внутренних узлов на 3,7 и 11 часах по циферблату, считает, что это обусловлено разветвлением не артерий, а вен (верхняя прямокишечная вена).

Таким образом, наметились две точки зрения. Наши исследования, приводимые ниже, подтверждают теорию происхождения геморроя за счет патологических измене­ний кавернозных телец прямой кишки.

В последнее время в нашей стране детальная разра­ботка классификации форм и стадий геморроя, так же как и методов его консервативного и оперативного лече­ния, ведется главным образом двумя отечественными школами     проктологов — московской и куйбышевской. Наряду с обычными консервативными методами Терапии геморроя в Куйбышеве в последнее время усиленно про­пагандируют инъекционное лечение различными склерозирующими растворами. А. М. Аминев и 10. В. Тимохин считают, что при начальных и «средних» стадиях гемор­роя склеротерапия может и должна заменить операцию. Их данные — хорошие и удовлетворительные исходы бо­лее чем у 70% больных и стойкий отдаленный эффект ле­чения почти у 90% обследованных — заслуживают вни­мания. Правда, в неопытных руках инъекции спирта в околопрямокишечную клетчатку могут дать    серьезные осложнения, вплоть до некроза, но дело даже не в этом. Мы убеждены, что никакой один способ лечения гемор­роя не может быть панацеей.

Стадия геморроя еще не единственное показание к той или иной врачебной манипуляции. Необходим, как и при любом другом заболевании, индивидуальный подход. К примеру, почти у половины всех больных геморроем только регулирование стула и соблюдение диеты (огра­ничение соленых, кислых, острых блюд и спиртных на­питков) приводят к выраженному улучшению.

Те же соображения должны быть приведены и по от­ношению к другому методу лечения геморроя — амбула­торному лигированию узлов латексной шайбой.

Е. S. Barron (1964), основываясь на предложениях A. Bleisdell и С. Gravly, сконструировал специальный лигатор, с помощью которого на выпавший узел, на его ножку, накидывают плотную резиновую шайбу. Манипуляция не требует анестезии, ибо ножка узла при осто­рожном потягивании его книзу оказывается выше кожно-слизистой чувствительной зоны. Лигирование выполняют в основном амбулаторно. Через 3—4 дня передав­ленная упругим резиновым кольцом ножка узла некротизируется и узел отпадает, а еще через 2—3 дня оттор­гается и сама шайба. Остается маленький, быстро за­живающий участок некроза. К настоящему времени за рубежом опубликовано много тысяч наблюдений такого лигирования. Только W. Rudd (1981) приводит благо­приятные результаты описанной манипуляции у 5000 больных. Все лигирования были проведены амбу­латорно, без освобождения больных от работы. Имеется и советский аналог подобного лигатора, испытанный на животных [Калинина Т. В., Рычков В. Л., 1974] и приме­ненный у больных с противопоказаниями к радикальной операции [Резник Б. Н., 1979].

При соответствующем отборе больных эта манипуля­ция, так же как склеротерапия, может и должна применяться.

Из предложений последних лет необходимо отметить криогеморроидэктомию, опыт применения которой превысил несколько тысяч наблюдений [Slack W., 1975; Oh Ch., 1981, и др.], а также инфракрасное облучение ге­морроидальных узлов, весьма эффективное    для немед­ленной остановки кровотечений [Leicester R., 1981, и др.]. Все эти мероприятия, повторяем, не могут и не приз­ваны, как бы ни старались авторы предложений, заме­нить радикальную операцию при геморрое. Каждый ме­тод имеет свои за и против, каждый хорош при соответ­ствующих показаниях. Да и сама операция — геморроид-эктомия — претерпела в последнее время столь серьез­ные изменения, что не может приравниваться к    ранее применявшейся и имеющей еще и сейчас хождение сре­ди части хирургов простой перевязке узлов. Оперативное лечение геморроя мы описываем в специальной главе.

Новая теория патогенеза геморроя, объясняющая на­личие в подавляющем большинстве случаев только трех внутренних узлов, способствовала появлению, разработ­ке и внедрению в практику хирургов оперативного посо­бия, основанного на иссечении только этих трех узлов. Наружные части этих трех узлов, часто выстоящие из заднего прохода, выглядят как отдельные узлы, и это приводит к неверной тактике их лигирования одного за Другим. Приходится наблюдать больных, оперированных по поводу геморроя, у которых удалено 8, 10 и более узлов. Такая техника часто очень опасна в связи с воз­можным сужением заднепроходного канала    из-за пренебрежения (а иногда и невозможностью при этой методике) сохранения кожно-слизистых участков между уда­ляемыми узлами.

Современные же методики радикальной геморроидэктомии свободны от опасности возникновения стриктуры заднего прохода, ибо при этом перевязывают не весь большой разветвленный узел, а его узкую ножку, распо­ложенную выше зубчатой линии анального канала. При такой технике между удаляемыми узлами остаются ши­рокие ленты («мостики») слизистой оболочки, от кото­рых начинается эпителизация анальных и перианальных ран.

Таким образом, геморрой, история которого насчиты­вает тысячелетия, в последние десятилетия получает но­вую трактовку, а новые данные о патогенезе геморроя вызвали к жизни новые, прогрессивные методы его ле­чения.