Клинический случай сложной диагностики болезни Крона с изолированным поражением тонкой кишки и асимптомный стенозом
Вступ
Хвороба Крона (ХК) є хронічним запаленням невідомої етіології, що може уражати будь-яку частину шлунково-кишкового тракту. Частота та поширеність ХК у Азії нижча, ніж на заході, але протягом останніх чотирьох десятиліть відмічається тенденція до росту захворюваності у всьому світі [1].
Грунтуючись на Монреальській системі класифікації, перебіг ХК можна розділити на такі типи: без тенденції до стриктури чи пенетрації, з тенденцією до утворення стриктури чи пенетрації [2]. Половина дорослих пацієнтів із ХК матимуть кишкові ускладнення, такі як стриктури або фістули, протягом 20 років після встановлення діагнозу. Крім того, стриктури, пов'язані з ХК, часто призводять до значних ускладнень, таких як обструкція кишечника та потребують інтенсивного лікування. Стриктури можуть виникнути через тривале запалення, і вони частіше зустрічаються при ХК у порівнянні з виразковим колітом. 25% хворих на ХК мають принаймні одну стриктуру тонкої кишки та 10% - товстої кишки [4]. Більшість цих пацієнтів потребують принаймні од ного оперативного втручання протягом життя [5,6].
Навіть із прогресом у сучасних методах лікування, таких як імунодепресанти та імунобіологічна терапія, які частіше застосовуються при лікуванні ХК, не спостерігається суттєвого зниження кишкових ускладнень та необхідності проведення хірургічних операцій[7]. Річна частота госпіталізації становить 20%, половина пацієнтів потребують операції протягом 10 років після встановлення діагнозу, ризик післяопераційного рецидиву становить 44-55% через 10 років [3, 8]. Крім того, стриктура є одним з основних факторів для відмови або втративідповіді на лікування імунобіологі чними препаратами. Таким чином, питання своєчасної діагностики та лікувальної тактики є актуальною проблемою.
Клінічне спостереження
Хвора Н., 29 років , поступила в проктологічне відділення КЗКОР КОКЛ
15.12.2016. З анамнезу відомо, що хворіє протягом 8 місяців, відколи турбує періодичний переймоподібний біль в животі, з переважною локалізацією в навколопупковій та правій здухвинній ділянці. Больовий синдром також супроводжувався періодичною діареєю до 2-4 разів на добу. Крім того, мали місце ознаки диспепсичного синдрому – нудота, здуття живота, зниження апетиту та загальна слабкість. Обстежувалася та лікувалася в гастроентеролога за місцем проживання з діагнозом «Синдром подразненої кишки». За період спостереження значущих відхилень в лабораторних обстеженнях не спостерігалося.
Однократно проведено ЕГДС – еритематозна гастропатія, УЗД ОЧП – дискінезія жовчевивідних шляхів, хронічний панкреатит. Отримувала лікування – спазмолітичну терапію, пробіотики, вітаміни, ферменти – з нестійким ефектом. З анамнезу життя – шкідливі звички, травми, оперативні втручання, важкі інфекції – заперечує. Запальні та онкологічні захворювання травного тракту у родичів не спостерігались. З роки тому – 1-ша вагітність, 1-ші фізіологічні пологи – без особливостей. За 4 тижні до госпіталізації – на фоні менструації однократний епізод гострого абдомінального болю з гіпертермією до 39,5С. Госпіталізована в хірургічне відділення районної лікарні, обстежена, дані лабораторних обстежень - нейтрофільний лейкоцитоз до 13,0х10х9/л, виконана оглядова рентгенографія органів черевної порожнини – пневматоз кишківника. Консультована гінекологом – цервікальний ендометріоз, аденоміоз. На фоні проведеної дезінтоксикаційної та спазмолітичної терапії стан покращився. Запідозрено кишковий ендометріоз, рекомендована колоноскопія в плановому порядку.
12.01.16. в КЗКОР КОКЛ в амбулаторному порядку після підготовки виконана відеоколоноскопія – нормальна ендоскопічна картина товстої кишки, деформація ілеоцекального клапана, в зв’язку з чим огляд термінального відділу здухвинної кишки неможливий. Враховуючи клініко-анамнестичні дані, з метою дообстеження тонкої кишки хворій рекомендована відеокапсульна ендоскопія.
За результатами відеокапсульної ендоскопії від 22.01.16. виявлено множинні глибокі лінійні виразки та ерозії на всьому протязі здухвинної кишки, виражений набряк слизової, 2 стриктури здухвинної кишки, одна рубцевого характеру, прохідна для ендокапсули, друга – переважно запального характеру, за рахунок набряку. За 9 годин пасажу по тонкій кишці відеокапсула не досягла ілеоцекального з’єднання. Клінічних ознак кишкової непрохідності не спостерігалось.
23.01.16. виконано рентенологічний контроль – ендокапсула візуалізується в проекції петель тонкої кишки в правій здухвинній ділянці. РКТ ОЧП, ОМТ (14.02.16.): дифузно-інфільтративний стенозуючий процес термінального відділу здухвинної кишки. Субкомпенсована тонкокишкова непрохідність. Нерізко виражена лімфаденопатія ілеоцекальної ділянки. В просвіті дистальних відділів здухвинної кишки -відеокапсула. Прийнято рішення виконати екстракцію капсули шляхом ретроградної двобалонної ентероскопії (РДБЕ) під загальною анестезією.
РДБЕ від 15.02.16. – ентероскоп проведено через баугінієву заслонку в термінальний відділ здухвинної кишки, де виявлено численні ерозії та лінійну виразку до 3 мм, взята поліпозиційна біопсія (гістологічний висновок від 16.02.16. – хвороба Крона). Подальше проведення ендоскопа неможливе у зв’язку з вираженим набряком. Дистальний полюс капсули не візуалізується. Враховуючи відсутність ознак кишкової непрохідності та відносно задовільний загальний стан пацієнтки, прийнято рішення застосувати вичікувальну тактику. Хворій призначено консервативну терапію в об’ємі – інфузії преднізолону – 90 мг/д, Пентаса – 5,0 г/д, Нейровітан 1таб х 3 р/ д, Креон 10000 ОД х 3 р/д, Фексофаст 1 т аб. х 1р/д, Ф олієва к-та 1 таб х 3 р/д. Повністю переведена на ентеральне харчування Модуленом IBD з метою розвантаження кишки. Проводився динамічний рентгенологічний контроль. Стан пацієнтки протягом 7 днів лікування залишався стабільним, клініки кишкової непрохідності не спостерігалось. Прийнято рішення про повторну спробу екстракції ендокапсули за допомогою ентероскопа з переходом до лапаротомії у випадку повторної невдачі. Згоду пацієнтки отримано.
РДБЕ від 22.02.16. – зменшення набряку здухвинної кишки порівняно з картиною від 15.02.16., візуалізується дистальний полюс ендокапсули, виконано успішну екстракцію. Пацієнтка виписана на 2-гу добу після екстракції з переводом на таблетований преднізолон 50 мг/д та корекцією дози в динаміці. Рекомендовано також поступовий перехід з харчування Модуленом на дієту №4а. Через 1 місяць хвора переведена на Буденофальк 9 г/д протягом 8 тижнів, за 4 місяці поступово знижено дозу Пентаси до підтримуючої 2,0 г/д.
Контрольний огляд через 6 місяців – досягнуто клінічної та ендоскопічної ремісії.
OMOM Діагностичний звіт по капсульної ендоскопії
слизова тонкої кишки лімфофоллікулярная гіперплазія тонкої кишки слизова тонкої кишки
ерозія 12-палої кишки ерозії тонкої кишки слизова тонкої кишки
слизова клубової кишки слизова клубової кишки виразка клубової кишки
виразка клубової кишки виразка клубової кишки виразка клубової кишки
виразка клубової кишки запальна стріктура клубової кишки виразка клубової кишки
Література
1. Prideaux L., Kamm M.A., DeCruz P.P., Chan F.K., Ng S.C. Inflammatory bowel disease in Asia: a systematic review. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:1266–1280.
2. SilverbergM.S., Satsangi J., Ahmad T ., et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol. 2005;19(Suppl A):5A–36A.
3. Baumgart D.C., Sandborn W .J. Crohn's disease. Lancet. 2012;380:1590–1605.
4. Chan G ., Fefferman D .S., Farrell R .J. Endoscopic assessment of inflammatory bowel disease: colonoscopy/esophagogastroduodenoscopy. Gastroenterol Clin North Am. 2012;41:271–290.
5. Paine E ., Shen B. Endoscopic therapy in inflammatory bowel diseases (with videos) Gastrointest Endosc. 2013;78:819–835.
6. Burke J .P, Mulsow J .J., O'Keane C ., Docherty N.G., Watson R .W., O'Connell P .R. Fibrogenesis in Crohn's disease. Am J Gastroenterol. 2007;102:439–448.
7. Cosnes J ., Nion-Larmurier I ., Beaugerie L ., Afchain P ., Tiret E ., Gendre J .P. Impact of the increasing use of immunosuppressants in Crohn's disease on the need for intestinal surgery. Gut. 2005;54:237–241.
8. Peyrin-Biroulet L ., Loftus E .V., Jr, Colombel J .F., Sandborn W .J. The natural history of adult Crohn's disease in population-based cohorts. Am J Gastroenterol. 2010;105:289–297.
