Трансанальная эндоскопическая микрохирургия

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия – альтернативный метод удаления опухолей прямой кишки, выявленных на ранних стадиях их развития.

В отделении проктологии Киевской областной клинической больницы впервые в Украине применена в практику трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) для оперативного лечения опухолей прямой кишки. Этот малоинвазивный метод давно и успешно применяется в Европе, Северной Америке и Японии. Он заключается в местном удалении опухоли через просвет прямой кишки, сохраняя сам орган (прямую кишку), и соблюдая при этом все онкологические принципы.

За период с марта по июль 2007 года нами успешно выполнено 6 оперативных вмешательств (ТЭМ) больным с различными опухолями прямой кишки. В эту группу пациентов вошли 4 женщины и 2 мужчин, возрастом 44-68 лет. 4 операции выполнены при раке прямой кишки (на ранних стадиях развития опухоли), 2 операции выполнены при доброкачественных полипах прямой кишки.

В последние годы рак ободочной и прямой кишок (колоректальный рак) в Европе является наиболее распространенным среди различных форм рака. Он занимает второе место после рака легких (рак легких 13,3 %, колоректальный рак 13,2 %, рак молочной железы 13 %) и имеет постоянную тенденцию к росту. Заболеваемость колоректальным раком в Европе составляет в среднем 53 случая на 100 тыс. населения в год, а смертность – 30 случаев на 100 тыс. населения в год. Безудержный рост этих показателей, к сожалению, прослеживается и в Украине. Такую неутешительную общемировую тенденцию, в частности, ученые связывают с ухудшением экологической ситуации и процессом общего старения населения. Тем не менее, четко установлена также связь с изменениями характера питания, а именно: увеличением содержания в общем рационе, так называемой, рафинированной еды, фаст-фудов, применением красителей, стабилизаторов, пищевых примесей, употреблением генетически модифицированных продуктов, употреблением мяса, изготовленного с применением гормонов.

Общеизвестно, что большинство злокачественных новообразований толстой кишки возникают в доброкачественных полипахполипах (аденомах), которые существовали раньше. Аденомы толстой кишки встречаются приблизительно у половины 50-60 летних мужчин и у 40% женщин того же возраста. Приблизительно половина из этих новообразований локализируется в прямой кишке.

Таким образом, вопрос раннего выявления, лечения доброкачественных и злокачественных новообразований толстой кишки является чрезвычайно актуальным.

Среди способов удаления доброкачественных полипов прямой кишки выделяют открытые - те, что состоят в удалении полипа вместе с участком кишки через разрез на передней брюшной стенке (лапаратомию), и местные.

Среди последних в данное время используются следующие методы:

1. Удаление полипа через просвет прямой кишки (трансанально). Данным методом часто бывает тяжело полностью удалить полип, что приводит к повторному возникновению (рецидиву) новообразования в этом участке.

2. Удаление полипа через просвет прямой кишки (трансанально) с помощью эндоскопической аппаратуры - проктоскопа или колоноскопа. Но данные методы являются технически сложными для исполнения, поэтому во время операции может возникнуть кровотечение, а после операции – рецидив заболевания.

3. Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) – это способ эндоскопического местного удаления новообразований прямой кишки через ее просвет с помощью специального инструментария, изобретенного проф.G.Buess (Германия) вначале 80х годов ХХ ст.

Методика проведения ТЭМ-операций включает в себя следующее. В просвет прямой кишки вводится специальный аппарат – операционный проктоскоп, к которому присоединяются инструменты для раздувания кишки углекислым газом и освещения стенок кишки. Также к проктоскопу присоединяется видеокамера, которая выводит изображение на монитор, увеличивая его в 5 раз. Удаление опухоли проводится под контролем зрения с помощью специальных эндоскопических инструментов, которые также вводятся в операционный проктоскоп через рабочие каналы.

В сравнении с другими методиками ТЭМ-удаление опухолей имеет такие преимущества:

• возможность точного иссечения опухоли в пределах любого слоя кишечной стенки, вплоть до иссечения на всю толщу кишки;
• доступность любого отдела прямой кишки;
• возможность остановки возникающего кровотечения разными методами (коагуляция, прошивание и др.);
• возможность удаления опухоли единым блоком с прилежащими тканями, что очень важно для информативного гистологического исследования удаленного полипа.

Таким образом, любое доброкачественное поражение прямой кишки, которое возможно достать проктоскопом, можно лечить с помощью ТЭМ. Но для некоторых видов доброкачественных полипов (большие аденоматозные полипы на широком основании, ворсинчатые опухоли) ТЭМ является исключительным способом местного их удаления.

К классическим методам оперативного лечения рака прямой кишки относят следующие операции: передняя резекция прямой кишки (удаление части прямой кишки с опухолью с последующим восстановлением целостности кишечника), экстирпация прямой кишки (футлярное удаление прямой кишки вместе с анальным каналом), операция Гартмана (удаление части прямой кишки с опухолью и выведением вышележащего отдела толстой кишки на переднюю брюшную стенку). Выбор одной из этих операций обусловлен высотой размещения злокачественной опухоли над наружным анальным отверстием и стадией развития злокачественного процесса.

Следует также отметить, что 30-40% операций на прямой кишке заканчиваются формированием колостомы (выведением толстой кишки на переднюю брюшную стенку). А такая операция как экстирпация прямой кишки (при низком расположении рака) является поворотным моментом в жизни пациентов, поскольку заканчивается формированием постоянной стомы и приводит к стойкой инвалидизации. Учитывая вышесказанное, альтернативой традиционным методам оперативного лечения при ранних стадиях рака следует считать трансанальную эндоскопическую микрохирургию (ТЭМ).

Для постановки показаний к ТЭМ-операции наибольшее значение имеет определение степени прорастания злокачественной опухоли в слои прямой кишки (по классификации опухолей ТNM это отвечает показателю Т), которая выявляется с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). Следует отметить, что с момента внедрения в практику высокочастотных ультразвуковых датчиков, ТРУЗИ является наиболее информативным методом обследования стенок прямой кишки и параректальной клетчатки, а также является незаменимым методом при постановке стадии злокачественной опухоли перед операцией.

Ниже приведена классификация рака прямой кишки по степени прорастания в кишечную стенку:

Рис. Определение степени прорастания опухоли соответственно с классификацией TNM (6-е издание, 2002р.)

• Т1 – опухоль прорастает в подслизистый слой;
• Т2 - опухоль прорастает в мышечный слой;
• Т3 - опухоль прорастает через мышечный слой в субсерозу или в параректальные ткани;
• Т4 - опухоль прорастает в другие органы и системы и /или перфорирует висцеральную брюшину.

Определяющими критериями к проведению ТЭМ-операции являются:

• Тis (начальная стадия рака),T1 и T2;
• диаметр опухоли не больше 3 см;
• экзофитный рост опухоли (рост в просвет кишки);
• отсутствие язв и отечности слизистой оболочки в зоне основания опухоли;
• подвижность опухоли;
• размещение на высоте до 15 см от наружного анального отверстия;
• высокая степень гистологической дифференцировки опухоли.

Учитывая вышеуказанные критерии, проводится отбор пациентов для ТЭМ и в отделении проктологии Киевской областной клинической больницы.

Пациенты нашего отделения проходят перед операцией всестороннее обследование, включающее все современные методики, которые позволяют оценить общее состояние больного, с высокой точностью определить стадию заболевания и выявить показания к ТЭМ-операции. Среди прочих методов обследования, пациентам в обязательном порядке проводится трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), которое выполняет и оценивает подготовленный врач-проктолог.

После обследования выполняется операция: трансанальное эндоскопическое микрохирургическое удаление опухоли прямой кишки (операционный проктоскоп фирмы Каrl Storz (Германия), адаптированный к стандартной лапароскопической стойке).

Вмешательство выполняется под комбинированной анестезией: эндотрахеальный наркоз + перидуральная анестезия. Операция проводится по отработанной методике и включает в себя следующие этапы:

1. Осмотр операционного поля;
2. Определение линии резекции, отступя на 1 см от основания опухоли;
3. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей;
4. Ушивание раны в поперечном направлении.

Все больные, перенесшие в нашем отделении ТЭМ-операцию, выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Проводится плановое наблюдение пациентов, стандартное их обследование.