Трансанальна ендоскопічна мікрохірургія

Трансанальна ендоскопічна мікрохірургія – альтернативний метод видалення пухлин прямої кишки, виявлених на ранніх стадіях їх розвитку.

У відділенні проктології Київської обласної клінічної лікарні вперше в Україні застосована в практику трансанальна ендоскопічна мікрохірургія (ТЕМ) для оперативного лікування пухлин прямої кишки. Цей малоінвазивний метод давно та успішно застосовується в Європі, Північній Америці та Японії. Він полягає в місцевому видаленні пухлини через просвіт прямої кишки, зберігаючи сам орган (пряму кишку), та дотримуючись при цьому всіх онкологічних принципів.

За період з березня 2007 по січень 2008 року нами успішно виконано 13 оперативних втручань (ТЕМ) хворим з різноманітними пухлинами прямої кишки. До цієї групи пациентів увійшли 5 жінок та 8 чоловіків, віком 44-70 років. 6 операцій виконані при раку прямої кишки (на ранніх стадіях розвитку пухлини), 7 операцій виконано при доброякісних поліпах прямої кишки.

За останні роки рак ободової та прямої кишок (колоректальний рак) в Європі є найбільш розповсюдженим серед різних форм раку. Він займає друге місце після раку легенів ( рак легенів 13,3 %, колоректальний рак 13,2 %, рак молочної залози 13 %) та має постійну тенденцію до росту. Частота захворюваності на колоректальний рак в Європі становить в середньому 53 випадки на 100 тис. населення на рік, а смертність – 30 випадків на 100 тис. населення на рік . Невпинний ріст цих показників, на жаль, прослідковується і в Україні. Таку невтішну загальносвітову тенденцію, зокрема, вчені пов’язують із погіршенням екологічної ситуації та процесом загального старіння населення. Проте чітко встановлений також зв’язок зі змінами характеру харчування, а саме: збільшення частки в загальному раціоні, так званої, рафінованої їжі, фаст-фудів, застосування барвників, стабілізаторів, харчових домішок, вживання генетично модифікованих продуктів, вживання м'яса, виробленого із застосуванням гормонів.

Загальновідомо, що більшість злоякісних новоутворень товстої кишки виникають в доброякісних поліпах (аденомах), що існували раніше. Аденоми товстої кишки зустрічаються приблизно у половини 50-60 річних чоловіків та у 40% жінок того ж віку. Приблизно половина з цих новоутворень локалізується в прямій кишці.

Отже, питання раннього виявлення, лікування доброякісних та злоякісних новоутворень товстої кишки є надзвичайно актуальним.

Серед способів видалення доброякісних поліпів прямої кишки виділяють відкриті - ті, що полягають у видаленні поліпа разом з ділянкою кишки через розріз на передній черевній стінці (лапаратомію), та місцеві.

Серед останніх на даний час використовуються наступні методи:

1. Видалення поліпа через просвіт прямої кишки (трансанально). Даним методом часто буває важко повністю видалити поліп, що призводить до повторного виникнення (рецидиву) новоутворення в цій ділянці.

2. Видалення поліпа через просвіт прямої кишки (трансанально) за допомогою ендоскопічної апаратури - проктоскопа або колоноскопа. Проте дані методи є технічно складними для виконання. Через це під час операції може виникнути кровотеча, а після операції – рецидив захворювання.

3. Трансанальна ендоскопічна мікрохірургія (ТЕМ) – це спосіб ендоскопічного місцевого видалення новоутворень прямої кишки через її просвіт за допомогою спеціального інструментарію, винайденого проф.G.Buess (Німеччина) на початку 80х років ХХ ст.

Методика проведення ТЕМ-операції включає в себе наступне. У просвіт прямої кишки вводиться спеціальний апарат – операційний проктоскоп, до якого під’єднуються інструменти для роздування кишки вуглекислим газом та освітлення стінок кишки. Також до проктоскопа під’єднується відеокамера, яка виводить картинку на монітор, збільшуючи її у 5 разів. Видалення пухлини проводиться під контролем зору за допомогою спеціальних ендоскопічних інструментів, які також вводяться в операційний проктоскоп через робочі канали.

У порівнянні з іншими методиками ТЕМ-видалення пухлин має такі переваги:

• можливість точного висічення пухлини в межах будь-якого шару кишкової стінки, аж до висічення на всю товщу кишки;
• доступність будь-якого відділу прямої кишки;
• можливість зупинки можливої кровотечі різними методами (коагуляція, прошивання тощо);
• можливість видалення пухлини єдиним блоком з оточуючими тканинами, що дуже важливо для інформативного гістологічного дослідження видаленого поліпа.

Отже, будь-яке доброякісне ураження прямої кишки, яке можливо дістати проктоскопом, можна лікувати за допомогою ТЕМ. Проте для деяких видів доброякісних поліпів (великі аденоматозні поліпи на широкій основі, війкові пухлини) ТЕМ є виключним способом місцевого їх видалення.

Класичними методами оперативного лікування раку прямої кишки є наступні операції: передня резекція прямої кишки (видалення частини прямої кишки з пухлиною із наступним відновленням цілісності кишківника), екстирпація прямої кишки (футлярне видалення прямої кишки разом з анальним каналом), операція Гартмана (видалення частини прямої кишки з пухлиною та підшиванням вищележачого відділу товстої кишки до передньої черевної стінки) тощо. Вибір однієї з цих операцій обумовлений локалізацією злоякісної пухлини, тобто висотою розташування пухлини над зовнішнім анальним отвором, та стадією розвитку злоякісного процесу.

Слід зазначити, що 30-40% операцій на прямій кишці закінчуються формуванням колостоми (виведенням товстої кишки на передню черевну стінку). А така операція як екстирпація прямої кишки (при низьких раках) являється поворотним моментом у житті пацієнтів, оскільки закінчується формуванням постійної стоми та призводить до стійкої інвалідизації. З огляду на це, альтернативою традиційним методам оперативного лікування при ранніх стадіях раку є трансанальна ендоскопічна мікрохірургія (ТЕМ).

Для встановлення показань до ТЕМ-операції найбільше значення має визначення ступеню проростання злоякісної пухлини в шари прямої кишки (за класифікацією пухлин ТNM це відповідає показнику Т). який виявляється за допомогою трансректального ультразвукового дослідження (ТРУЗД). Слід зазначити, що з часів впровадження у практику високочастотних ультразвукових датчиків, ТРУЗД є найінформативнішим методом обстеження стінок прямої кишки та параректальної клітковини та є незамінним при встановленні стадії злоякісної пухлини перед операцією.

Нижче приведена класифікація раку прямої кишки за ступенем проростання в к кишкову стінку:

Мал. Визначення ступеню інвазії пухлини згідно з класифікацією TNM (6-е видання, 2002р.)

• Т1 – пухлина проростає в підслизовий шар; 
• Т2 - пухлина проростає в м'язевий шар;
• Т3 - пухлина проростає через м'язевий шар в субсерозу або в параректальні тканини;
• Т4 - пухлина проростає в інші органи та системи і /або перфорує вісцеральну очеревину.

Визначальними критеріями до проведення ТЕМ-операції є:

• Tis (початкова стадія раку),T1-T2;
• діаметр пухлини не більше 3 см;
• екзофітний ріст пухлини (ріст в просвіт кишки);
• відсутність виразок та набряклості слизової оболонки в ділянці основи пухлини;
• рухливість пухлини;
• розташування на висоті до 15 см від зовнішнього анального отвору;
• високий ступінь гістологічного диференціювання пухлини.

Враховуючи вищезазначені критерії, проводиться відбір пацієнтів у відділенні проктології Київської обласної клінічної лікарні. Пацієнти нашого відділення проходять перед операцією всебічне обстеження, що включає в себе всі сучасні методики, які дозволяють оцінити загальний стан хворого, з високою точністю визначити стадію захворювання та виявити показання до ТЕМ-операції. З-проміж інших методів обстеження, пацієнтам в обов’язковому порядку проводиться трансректальне ультразвукове обстеження (ТРУЗД), яке виконує та оцінює підготовлений лікар-проктолог.

Після обстеження виконується операція: трансанальне ендоскопічне мікрохірургічне видалення пухлини прямої кишки (операційний проктоскоп виробництва фірми Каrl Storz (Німеччина), адаптований до стандартної лапароскопічної стійки).

Втручання виконується під комбінованою анестезією: ендотрахеальний наркоз + перидуральна анестезія. Операція проводиться за відпрацьованою методикою та включає в себе наступні етапи:

1. Огляд операційного поля;
2. Визначення лінії резекції, відступивши на 1 см від основи пухлини;
3. Видалення пухлини в межах здорових тканин;
4. Ушивання рани в поперечному напрямі.

Усі пацієнти, що перенесли в нашому відділенні ТЕМ-операцію, виписані зі стаціонару в задовільному стані. Проводиться планове спостереження пацієнтів, стандартне їх обстеження