Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Синдром раздражённого кишечника (СРК) является общемировой проблемой, затрагивающей все расы и возрасты, а также оба пола людей. Индивидуальные симптомы синдрома раздражённого кишечника (СРК) настолько широко распространены в обществе, что их можно рассматривать как часть человеческого существования. Едва ли ни каждый че­ловек в течение определенного времени испытывает кишечный дискомфорт и нарушения дефекации. Однако не у всех эти симптомы формируются как стой­кое болезненное состояние. Но если синдром раздражённого кишечника ( СРК ) как заболевание сформировался, он, не приводя к смертности, тем не менее, полностью практически не вылечивает­ся и сопровождает индивидуума на протяжении всей жизни.

Точная распространенность  синдрома раздражённого кишечника (СРК) не известна, однако считается, что в За­падных странах его средняя распространенность - около 10-20% всей попу­ляции населения. Синдром раздражённого кишечника (СРК) - это наиболее частая причина кишечных расстройств в обществе, заставляющая пациентов обращаться к семейным врачам по поводу кишечных жалоб и это один из наиболее частых диа­гнозов, который ставят гастроэнтерологи.

О масштабах проблемы в развитых странах можно судить уже только по одной стране - США, где больные синдромом раздражённого кишечника (СРК)  годами  делают 2,4-3,5 мил­лионов визитов к врачам  (в первую очередь - к семейным врачам и гастро­энтерологам) и получают около 2,2 миллионов назначений. В США диагноз синдром раздражённого кишечника ( СРК ) является самым распространенным в гастроэнтерологической практике (около 28% всех пациентов) и одним из наиболее частых диагнозов в амбула­торной практике семейного врача (около 12% всех первичных визитов).

К специалисту-гастроэнтерологу направляется лишь 1-2% всех больных синдромом раздражённого кишечника (СРК), однако они составляют 30-50% всех амбулаторных больных, консульти­руемых гастроэнтерологами в Европе и США. Они также составляют значи­тельную часть пациентов урологических и гинекологических клиник, что свя­зано с широким распространением внекишечных проявлений синдрома раздражённого кишечника (СРК).

Следует отметить, что в отношении синдрома раздражённого кишечника ( СРК ), как и многих других заболева­ний, действует правило или феномен «айсберга». Это значит, что если в сред­нем к семейным врачам обращаются около 20-28% пациентов с синдромом раздражённого кишечника ( СРК ), то к спе­циалистам-гастроэнтерологам - только 1-2%. Около 70-80% пациентов с синдромом раздражённого кишечника ( СРК ) за врачебными консультациями не обращаются вообще и выпадают из поля зрения специалистов.

СРК-подобные симптомы наблюдаются во всех возрастных группах, а появление симптомов никак не связано с молодым возрастом. Пик заболеваемости синдромом раздражённого кишечника ( СРК ) приходится на возраст 45-65 лет. В более старших возрастных группах распространенность синдрома раздражённого кишечника ( СРК ) снижается. В Западных странах женщины страдают синдромом раздражённого кишечника ( СРК ) чаще мужчин (соотношение 1,3-2,6:1), причём во всех возраст­ных группах.

Определение и классификация.

Синдром раздражённого кишечника ( СРК ) относится к группе клинически очерченных состояний, которые из­вестны как функциональные гастроинтестинальные расстройства. Они тра­диционно определяются как «функциональные» потому, что имеющиеся кли­нические проявления нельзя объяснить структурными или биохимическими изменениями.

Классический синдром раздражённого кишечника ( СРК ) характеризуется как хроническое состояние с мно­гообразными симптомами, главными из которых являются абдоминаль­ная боль или дискомфорт, сопровождающиеся запором и/или диареей. На­личие и выраженность симптомов часто варьируют не только среди различных пациентов, но и в течение определенного времени у одного и того же пациента.

Согласно Римским критериям, Синдром раздражённого кишечника (СРК)- это комплекс функциональных расстройств кишечника, который продолжается более 3-х месяцев на протяжении последних 6 мес. и включает в себя абдоминальную боль или дискомфорт в животе, которые облегчаются или исчезают после дефе­кации и сопровождаются изменениями частоты или консистенции стула, при котором в процессе тщательного обследования пациента не удается выявить каких-либо органических причин дисфункции кишечника.

В настоящее время используется несколько классификаций синдрома раздражённого кишечника ( СРК ). Наибо­лее широко применяется клиническая классификация синдрома раздражённого кишечника ( СРК ), предложенная в 1992 году F.Weber и R.McCallum, которая базируется на клинических особен­ностях и преобладании какого-либо клинического симптома.

Клиническая классификация синдрома раздражённого кишечника (СРК) (F.Weber и R.McCallum, 1992)

1. Вариант СРК с преобладанием абдоминальной боли и метеоризма
2. Вариант СРК  преобладанием диареи
3. Вариант СРК с преобладанием запоров

Синдром раздражённого кишечника (СРК) может проявляться в различных формах - от легкой (мягкой) до тя­желой. Существует и соответствующая классификация синдрома раздражённого кишечника  (СРК) в зависимости от тяжести течения и выраженности симптомов.

Спектр клинических проявлений синдрома раздражённого кишечника (СРК в зависимости от тяжести заболевания

Пациенты с лёгкой формой синдрома раздражённого кишечника (СРК) - самый распространенный тип, име­ющий более легкие симптомы, проявляющиеся нечасто или с перебоями, ас­социирующиеся с ясно узнаваемыми стресс-факторами, которые непосредс­твенно связаны с измененной физиологией кишечника. Другими словами, эти пациенты могут заранее определять, когда их симптомы станут хуже, напри­мер, после еды, во время менструации или психологического стресса. У таких больных нет психосоциальных затруднений или ассоциированных психиатри­ческих диагнозов. Они контролируют ситуацию и поддерживают хороший об­раз жизни, к врачам часто не обращаются.

При среднетяжелой (умеренной) форме синдрома раздражённого кишечника (СРК), которая встречается реже, симптомы появляются с перебоями, но в более острой форме и чаще, иног­да лишая больных трудоспособности и заставляя обращаться к врачу и брать больничный лист.

Тяжелая форма синдрома раздражённого кишечника (СРК) не так часто встречается. Такие больные имеют постоянные или часто повторяющиеся боли, что не соответствует измененной физиологии ЖКТ. Хотя у больных распространены психосоциальные трудно­сти (тревога, депрессия, соматизация), они могут не признавать их. Вместо этого пациенты склонны фокусировать внимание на физических симптомах, ища диагностической оценки и лечения «реальной» медицинской проблемы. Поэтому такие пациенты нелегко соглашаются принимать антидепрессанты или психологическое лечение. В результате они часто обращаются за меди­цинской помощью, часто подвергаются всевозможным анализам и исследова­ниям, иногда прибегают к использованию наркотиков. Все это может приво­дить к социальной изоляции и потере работы, что в свою очередь вызывает усугубление депрессивных симптомов.

Этиология и патогенез синдрома раздражённого кишечника ( СРК ).

Точные причины и патогенез синдрома раздражённого кишечника ( СРК ) до конца не известны и не понятны, поскольку при этом заболевании отсутствуют какие-либо специфические структурные и/или биохимические маркеры. Для того  чтобы понять природу болезни, приходится обследовать множество органов и систем организма. Тем не менее, развитие технологий, способных прямо или косвенно изучать функции кишечника, позволило лучше понять механизмы, лежащие в основе развития синдрома раздражённого кишечника ( СРК ) и других функциональных нарушений.

Патофизиология синдрома раздражённого кишечника ( СРК ) достаточно сложна. В его патогенезе могут играть роль расстройства моторики, нарушение висцеральной чувствительности, дисрегуляция ЦНС и психопатологические отклонения, постинфекционное воспаление и иммунная дисфункция, пищевая аллергия и пищевая неперено­симость, другие внешние и внутренние триггерные факторы. У некоторых пациентов установить точный патофизиологический механизм синдрома раздражённого кишечника ( СРК ) не представляется возможным.

Патофизиологические механизмы при синдроме раздражённого кишечника ( СРК).

• Нарушение двигательной активности кишечника
• Нарушение висцеральной чувствительности/перцепции
• Дисрегуляция/гиперчувствительность ЦНС
• Психопатологические нарушения
• Постинфекционное воспаление кишечника и нейроиммунная модуляция кишечных функций
• Пищевая аллергия и пищевая непереносимость
• Внешние и внутренние триггерные факторы (стрессы, вредные привыч­ки, прием антибиотиков, наследственность, мальабсорбция желчных кис­лот, гормональный дисбаланс, дисбаланс кишечной микрофлоры и т.д.)

Клинические симптомы и синдромы СРК.

Синдром раздражённого кишечника (СРК)  - это сочетание симптомов, которые врачи констатируют еще при сборе анамнеза. Эти симптомы вызваны дисфункцией кишечника и являют­ся, как это принято говорить, «функциональными». К ним относится абдоми­нальная боль, нарушение кишечной функции и выраженные в разной степени другие симптомы, такие как вздутие живота, его видимое увеличение, чувство неполной дефекации, выделение слизи с калом. Типична хаотичность функ­ции кишечника - иногда запор, иногда диарея, иногда их сочетание и че­редование в течение одного дня.

Дискомфорт и боль в животе (абдоминальная боль) у больных с синдромом раздражённого кишечника ( СРК ) могут принимать самые разнообразные формы. Боль может быть колющей, спастической, острой или ноющей. Нередко боль может принимать выраженную интенсивность, имити­руя картину «острого живота». Дискомфорт описывается как чувство тяжес­ти («камня») в какой-либо области живота. Как правило, характер боли или дискомфорта не меняется со временем. Любые изменения такого рода следует считать возможным признаком развития сопутствующего заболевания. Ранее считалось, что боль при СРК локализуется преимущественно в нижней левой части живота и вызвана спазмом сигмовидной кишки, однако эта гипотеза не подтвердилась. Боль может локализоваться практически в любой области жи­вота, что обусловлено расположением толстой кишки.

Вздутие живота из-за метеоризма, которое пациент часто описывает как чувство его переполнения или увеличения, также является характерной жало­бой больного с синдромом раздражённого кишечника ( СРК ). Очень часто при синдроме раздражённого кишечника ( СРК ) вздутие живота сопровождается бо­левым синдромом. При обследовании больного необходимо выяснять, какой характер носит метеоризм - локальный или диффузный, локализуется ли он всегда в одном месте. Нередко метеоризм достигает такой степени, что вызы­вает увеличение живота.

Нарушение кишечной функции при синдрома раздражённого кишечника ( СРК ):

• Изменение частоты стула (усиление или замедление) «Ургентный» стул
• Изменения консистенции стула (от водянистого до комковатого)
• Дискомфорт или затруднение акта дефекации
• Чувство неполного опорожнения кишечника
• Выделение слизи с калом
• Тенезмы
• Недержание кала

Запоры также являются характерным симптомом синдрома раздражённого кишечника ( СРК ). Само понятие «запор» означает частоту дефекации реже, чем 3 раза в неделю. Однако слу­чаи, когда изменяется частота дефекации (например, с 1 раза в день на 1 раз в 2 дня), консистенция кала (с обычной консистенции на твердую), или появляется чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации также следует относить к запорам.

Диарея, также как и запор, - характерный симптом синдрома раздражённого кишечника ( СРК ). Однако cиндром раздражённого кишечника ( СРК ), при котором ведущим симптомом является диарея, встречается реже, чем синдром раздражённого кишечника ( СРК ) с преобладанием запоров. Эта форма более сложна для клинического ведения и может приводить к социальной неполноценности. Точного определения диа­реи (впрочем, как и запора) не существует. Естественно, жидкая консистенция стула и повышенная частота дефекации связаны между собой. Однако у мно­гих пациентов с утра наблюдается нормальный стул, а затем несколько раз в течение дня жидкий. У других больных диарея может принимать крайне вы­раженные формы, что проявляется в виде частых позывов на дефекацию с вы­делением нормального кала, незначительного количества слизи или вовсе без выделений. Таким образом, тщательный сбор анамнеза также крайне важен для дифференциального диагноза с органическими причинами диареи.

Выделение слизи с калом встречается достаточно часто, преимущест­венно у пациентов с преобладанием запоров. Однако у некоторых пациентов выделение слизи ошибочно интерпретируется как жидкий стул, и у них пред­полагают диарею. Эндоскопически повышенная секреция слизи может опре­деляться в прямокишечно-сигмовидной области. Как правило, она не сопро­вождается воспалением, однако иногда сочетается с псевдомеланозом толстой кишки. Патофизиология этого симптома неясна, однако допускают его связь с использованием слабительных и постинфекционным  синдромом раздражённого кишечника ( СРК ).

Чувство неполного опорожнения кишечника может сочетаться с любым из вышеперечисленных изменений дефекации. В случае, когда этот симптом присутствует в течение длительного времени, следует выполнить эндоскопи­ческое исследование и дефекограмму для исключения анатомической и/или функциональной обструкции аноректальной области, связанной с пролапсом, ректоцеле или синдромом спастического тазового дна.

Верхние гастроэнтерологические симптомы синдрома раздражённого кишечника ( СРК )  (тошнота, чувство ком­ка, изжога, боль в груди)

Не гастроэнтерологические (внекишечные) симптомы синдрома раздражённого кишечника ( СРК ).

• Неприятный вкус во рту, учащенное мочеиспускание, никтурия, гинекологические проблемы и т.д.
• Психологические расстройства (тревога, фобии, соматизация, паранойя и др.)

У пациентов с синдромом раздражённого кишечника (СРК) и другими функци­ональными гастроинтестинальными расстройствами часто (более чем у 50% больных) определяются не только симптомы «раздраженной кишки», но и симптомы «раздраженного тела». Этот феномен известен как «соматизация». При этом пациенты часто сообщают о целом спектре внекишечных симпто­мов, на первый взгляд не относящихся к кишечнику.

Наиболее частыми внекишечными проявлениями синдрома раздражённого кишечника (СРК), согласно Whormell et al. (1986), являются: диспареуния, дизурия, диспепсия, боль в спине, чувс­тво усталости, мигрень, гиперреактивность бронхов.

Хотя синдром раздражённого кишечника (СРК) и не является состоянием, угрожающим жизни больного, одна­ко он длится, как правило, годами и может существенно ухудшать качество жизни. Течение синдрома раздражённого кишечника (СРК) непредсказуемо и может состоять из чередующихся пе­риодов обострения и ремиссии или же выражаться в длительном существова­нии симптоматики. Клиническая картина варьирует в зависимости от тяжести заболевания у каждого конкретного пациента, что зачастую определяет этап диагностики и оказания медицинской помощи.

Диагностика и критерии диагностики синдрома раздражённого кишечника (СРК).

В отличие от «органических» болезней, таких как пептическая язва, при синдроме раздражённого кишечника (СРК) нет структурных изменений, позволяющих объяснить имеющиеся нару­шения и поставить диагноз. Симптомы синдрома раздражённого кишечника (СРК) пока не имеют ясного и очерчен­ного патофизиологического объяснения. При всем том, что кишка функциони­рует с нарушениями, существующие технологии не могут точно измерить эти отклонения и не существует одного какого-либо теста, позволяющего врачу сразу поставить диагноз Синдром раздражённого кишечника ( СРК).

Исходя из этого, мы знаем о существовании синдрома раздражённого кишечника (СРК) только из описания больным своих симптомов. Поэтому искусство врача и состоит в том, чтобы правильно интерпретировать имеющиеся симптомы и на основе их анализа диагностировать синдром раздражённого кишечника ( СРК ). Как известно, какого-либо специфического диагности­ческого теста на СРК в настоящее время не существует.

Первичный диагноз Синдром раздражённого кишечника ( СРК ) устанавливается анамнестически на основании Римских критериев при отсутствии симптомов органической патологии или биохимических аномалий, которые могли бы насторожить врача и потребо­вать проведения дополнительных исследований. Консультируя пациента с симптомами, характерными для синдрома раздражённого кишечника ( СРК ), врач определяет возможные диагнозы и затем оценивает симптомы и признаки заболевания, чтобы под­твердить или опровергнуть это предположение. Также принимаются во вни­мание диагнозы, установленные ранее. Затем, в зависимости от возраста и ос­новных симптомов, больному назначаются те или иные исследования.

Подразделение на субтипы (СРК с диареей, СРК с запорами, СРК-смешанный тип, СРК-неопределенный тип) основывается не на частоте, а на консис­тенции стула (согласно Бристолькой шкале). Поэтому для правильной интер­претации нарушений стула при синдроме раздражённого кишечника ( СРК ) необходим тщательный сбор анамнеза и оценка внешнего вида кала согласно приведенной ниже Бристольской шкале. Первый и второй тип стула характерен для запоров, а шестой и седьмой -для поносов.

Римские критерии III диагностики синдрома раздражённого кишечника (СРК).

По меньшей мере, в течение 3 месяцев на протяжении не менее 6 послед­них месяцев наличие рецидивирующей абдоминальной боли или диском­форта, ассоциирующихся с 2-мя или более симптомами:

•  Улучшение после дефекации;

и/или

•  Начало ассоциируется с изменением частоты стула;

и/или

•  Начало ассоциируется с изменением формы стула

Следующие признаки, возникающие на протяжении более 25% времени суток, подтверждают диагноз СРК:

• Изменения частоты стула - запор (стул реже 3 раз в неделю) или понос (стул чаще 3 раз в день);
• Изменение консистенции кала (твердый или, наоборот, жидкий, водянистый);
• Нарушение процесса дефекации (чрезмерное натуживание, внезапные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения кишечника);
• Выделение слизи с калом;
• Вздутие живота, метеоризм
• Чувство распирания и урчание в животе.

Синдром раздражённого кишечника (СРК) - диагноз исключения, он в первую очередь требует исключения ор­ганической патологии (неспецифические колиты (НЯК, Болезнь Крона), инфекционные колиты, рак кишечника, глистная инвазия, целиакия, панкреатическая недостаточность, метаболические и эндокринные расстройства) при проведении эндоскопичес­ких (колоноскопия, капсульная эндоскопия) и рентгенологических исследований ЖКТ, УЗИ брюшной полости, мало­го таза и щитовидной железы, биохимического и иммуноферментного иссле­дования крови, повторных анализов кала.

Помимо уточнения и детализации клинических критериев диагноза, Меж­дународной рабочей группой по изучению функциональной патологии ЖКТ особое внимание быть уделено критериям исключения диагноза синдрома раздражённого кишечника (СРК), так на­зываемым симптомам «тревоги» или «красным флагам» СРК.

Симптомы «красных флагов», исключающие диагноз Синдром раздражённого кишечника (СРК)

Известно много достаточно часто встречающихся органических заболе­ваний, которые имитируют синдром раздражённого кишечника ( СРК ) и поэтому должны быть изначально исклю­чены при постановке этого диагноза. В первую очередь, это инфекционные гастроэнтериты, колоректальный рак, дивертикулярная болезнь кишечника, истинные неспецифические воспалительные заболевания кишечника (НЯК и болезнь Крона). В таких случаях все диагностические проблемы обычно ре­шаются при посеве кала, проктологическом осмотре, колоноскопии, ирригоскопии, проведении капсульной эндоскопии. В алгоритм обязательных диагностических мероприятий, кроме общепринятых лабораторных исследований, включают также ЭГДС, не менее чем 3-х кратное исследование кала на скрытую кровь, яйца глист, паразиты, лейкоциты и свободный жир, исследование гормонов щитовидной железы для исключения гипо- или гипертиреоза, идентификацию психосоциальных факторов риска, источников стресса, исключение приема медикаментов с по­бочными эффектами на ЖКТ.

Клинический случай синдрома раздраженного кишечника с применением в  обследовании методики капсульной эндоскопии

Больной Я., 26 лет, находился на обследовании в проктологическом отделении Киевской областной клинической больницы с диагнозом при направлении Синдром  раздраженного кишечника.

Из анамнеза: болеет 1,5 года, когда начали беспокоить боли в животе, частый жидкий стул до 5-6 раз в сутки. Начало заболевания связывал с  частыми перелетами по работе. Обследовался на протяжении последних  3-х месяцев (ФЭГДС, колоноскопия, ректороманоскопия, ирригография, бакпосев кала, общеклинические лабораторные исследования). По данным вышеприведенных параклинических исследований у больного  атрофический гастрит, органической  патологии толстой кишки не выявлено. Лечился у гастроэнтеролога по поводу гастрита и синдрома раздраженного кишечника, получал противодиарейные средства, пеногасители , придерживался  диеты , однако клинического эффекта не наблюдалось. Для уточнения диагноза рекомендовано проведение исследования капсульная эндоскопия. Данные, полученные при проведении капсульной эндоскопии: слизистая пищевода не изменена. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, атрофичная. Слизистая тощей кишки бледно-розовая, бархатистость сохранена с единичной изменённой слизистой, эрозия 0,2 см с гипертрофированной слизистой. Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, местами розовая, бархатистость слабо выражена, сосудистый рисунок усиленный. 

Пациенту выполнена повторная колоноскопия с биопсией терминального отдела подвздошной кишки. При морфологическом исследовании биоптата установлен диагноз болезнь Крона. Назначен курс  базисной  консервативной терапии (месалазин, десенсибилизрующая и витаминотерапия).

Мониторинг клинической эффективности: незначительное улучшение уже через 7 дней , что выразилось в уменьшении болей в животе. Через 2 месяца нормализация стула – 1-2 р/сут, оформленный, без патологических примесей, пациент отмечает  значительное  улучшение общего состояния, возвращение прежней работоспособности.