Синдром роздратованого кишечника (СРК)

Синдром роздратованого кишечника (СРК) є загальносвітовою проблемою, що зачіпає всі раси і віки, а також обидві статі людей. Індивідуальні симптоми синдрому роздратованого кишечника (СРК) настільки широко поширені в суспільстві, що їх можна розглядати як частину людського існування. Чи ні кожна людина протягом певного часу відчуває кишковий дискомфорт і порушення дефекації. Однак не у всіх ці симптоми формуються як стійке хворобливий стан. Але якщо синдром роздратованого кишечника (СРК) як захворювання сформувався, він, не приводячи до смертності, проте, повністю практично не виліковується і супроводжує індивідуума протягом усього життя.

Точна поширеність синдрому роздратованого кишечника (СРК) не відома, проте вважається, що в Західних країнах його середня поширеність - близько 10-20% всієї популяції населення. Синдром роздратованого кишечника (СРК) - це найбільш часта причина кишкових розладів в суспільстві, що змушує пацієнтів звертатися до сімейних лікарів з приводу кишкових скарг і це один з найбільш частих діагнозів, який ставлять гастроентерологи.

Про масштаби проблеми в розвинених країнах можна судити вже тільки по одній країні - США, де хворі на синдром роздратованого кишечника (СРК) роками роблять 2,4-3,5 мільйонів візитів до лікарів (в першу чергу - до сімейних лікарів та гастроентерологів) і отримують близько 2,2 мільйона призначень. У США діагноз синдром роздратованого кишечника (СРК) є найпоширенішим в гастроентерологічної практиці (близько 28% всіх пацієнтів) і одним з найбільш частих діагнозів у амбулаторній практиці сімейного лікаря (близько 12% всіх первинних візитів).

До спеціалісту-гастроентеролога направляється лише 1-2% всіх хворих синдромом подразненого кишечника (СРК), однак вони складають 30-50% всіх амбулаторних хворих, що консультуються гастроентеролога в Європі і США. Вони також складають значну частину пацієнтів урологічних та гінекологічних клінік, що пов'язано з широким розповсюдженням позакишкових проявів синдрому роздратованого кишечника (СРК).

Слід зазначити, що стосовно синдрому роздратованого кишечника (СРК), як і багатьох інших захворювань, діє правило або феномен «айсберга». Це означає, що якщо в середньому до сімейних лікарів звертаються близько 20-28% пацієнтів з синдромом подразненого кишечника (СРК), то до фахівців-гастроентерологів - тільки 1-2%. Близько 70-80% пацієнтів з синдромом подразненого кишечника (СРК) за лікарськими консультаціями не звертаються взагалі і випадають з поля зору фахівців.

СРК-подібні симптоми спостерігаються у всіх вікових групах, а поява симптомів ніяк не пов'язане з молодим віком. Пік захворюваності синдрому роздратованого кишечника (СРК) припадає на вік 45-65 років. У більш старших вікових групах поширеність синдрому роздратованого кишечника (СРК) знижується. У Західних країнах жінки страждають синдромом подразненого кишечника (СРК) частіше за чоловіків (співвідношення 1,3-2,6: 1), причому у всіх вікових групах.

Визначення і класифікація

Синдром роздратованого кишечника (СРК) відноситься до групи клінічно окреслених станів, які відомі як функціональні гастроінтестинальні розлади. Вони традиційно визначаються як «функціональні» тому, що наявні клінічні прояви не можна пояснити структурними або біохімічними змінами.

Класичний синдром роздратованого кишечника (СРК) характеризується як хронічний стан з різноманітними симптомами, головними з яких є абдомінальний біль або дискомфорт, що супроводжуються запором і / або діареєю. Наявність і вираженість симптомів часто варіюють не тільки серед різних пацієнтів, але і протягом певного часу у одного і того ж пацієнта.

Згідно Римським критеріям, Синдром роздратованого кишечника (СРК) - це комплекс функціональних розладів кишечника, який триває більше 3-х місяців протягом останніх 6 міс. і включає в себе абдомінальний біль або дискомфорт в животі які полегшуються або зникають після дефекації і супроводжуються змінами частоти або консистенції стільця, при якому в процесі ретельного обстеження пацієнта не вдається виявити будь-яких органічних причин дисфункції кишечника.

В даний час використовується кілька класифікацій синдрому роздратованого кишечника (СРК). Найбільш широко застосовується клінічна класифікація синдрому роздратованого кишечника (СРК), запропонована в 1992 році F.Weber і R.McCallum, яка базується на клінічних особливостях і переважання будь-якого клінічного симптому.

Клінічна класифікація синдрому роздратованого кишечника (СРК) (F.Weber і R.McCallum, 1992)

1. Варіант СРК з переважанням абдомінальної болю і метеоризму
2. Варіант СРК переважанням діареї
3. Варіант СРК з переважанням закрепів

Синдром роздратованого кишечника (СРК) може проявлятися в різних формах - від легкої (м'якої) до важкої. Існує і відповідна класифікація синдрому роздратованого кишечника (СРК) в залежності від тяжкості перебігу і вираженості симптомів.

Спектр клінічних проявів синдрому роздратованого кишечника (СРК в залежності від тяжкості захворювання

Пацієнти з легкою формою синдрому роздратованого кишечника (СРК) - найпоширеніший тип, який має більш легкі симптоми, які проявляються нечасто або з перебоями, що асоціюються з ясно пізнаваними стрес-факторами, які безпосередньо пов'язані зі зміненою фізіологією кишечника. Іншими словами, ці пацієнти можуть заздалегідь визначати, коли їх симптоми стануть гірше, наприклад, після їжі, під час менструації або психологічного стресу. У таких хворих немає психосоціальних труднощів або асоційованих психіатричних діагнозів. Вони контролюють ситуацію і підтримують хороший спосіб життя, до лікарів часто не звертаються.

При середньо-(помірної) формі синдрому роздратованого кишечника (СРК), яка зустрічається рідше, симптоми з'являються з перебоями, але в більш гострій формі і частіше, іноді позбавляючи хворих працездатності і змушуючи звертатися до лікаря і брати лікарняний лист.

Важка форма синдрому роздратованого кишечника (СРК) не так часто зустрічається. Такі хворі мають постійні або часто повторювані болі, що не відповідає зміненої фізіології шлунково-кишкового тракту. Хоча у хворих поширені психосоціальні труднощі (тривога, депресія, соматизація), вони можуть не визнавати їх. Замість цього пацієнти схильні фокусувати увагу на фізичних симптомах, шукаючи діагностичної оцінки і лікування «реальної» медичної проблеми. Тому такі пацієнти нелегко погоджуються приймати антидепресанти або психологічне лікування. В результаті вони часто звертаються за медичною допомогою, часто піддаються всіляким аналізам і дослідженням, іноді вдаються до використання наркотиків. Все це може призводити до соціальної ізоляції і втрати роботи, що в свою чергу викликає збільшення депресивних симптомів.

Етіологія і патогенез синдрому роздратованого кишечника (СРК)

Точні причини і патогенез синдрому роздратованого кишечника (СРК) до кінця не відомі і не зрозумілі, оскільки при цьому захворюванні відсутні будь-які специфічні структурні і / або біохімічні маркери. Для того, щоб зрозуміти природу хвороби, доводиться обстежувати безліч органів і систем організму. Проте, розвиток технологій, здатних прямо чи опосередковано вивчати функції кишечника, дозволило краще зрозуміти механізми, що лежать в основі розвитку синдрому роздратованого кишечника (СРК) та інших функціональних порушень.

Патофізіологія синдрому роздратованого кишечника (СРК) досить складна. У його патогенезі можуть грати роль розлади моторики, порушення вісцеральної чутливості, дерегуляція ЦНС і психопатологічні відхилення, постінфекційне запалення і імунна дисфункція, харчова алергія і харчова нестерпність, інші зовнішні і внутрішні тригерні фактори. У деяких пацієнтів встановити точний патофізіологічний механізм синдрому роздратованого кишечника (СРК) не представляється можливим.

Патофізіологічні механізми при синдромі роздратованого кишечника (СРК).

• Порушення рухової активності кишечника
• Порушення вісцеральної чутливості / перцепції
• Дисрегуляція / гіперчутливість ЦНС
• Психопатологічні порушення
• Постінфекційне запалення кишечника і нейроімунних модуляція кишкових функцій
• Харчова алергія і харчова нестерпність
• Зовнішні та внутрішні тригерні фактори (стреси, шкідливі звички, прийом антибіотиків, спадковість, мальабсорбція жовчних кислот, гормональний дисбаланс, дисбаланс кишкової мікрофлори і т.д.)

Клінічні симптоми і синдроми СРК.

Синдром роздратованого кишечника (СРК) - це поєднання симптомів, які лікарі констатують ще при зборі анамнезу. Ці симптоми викликані дисфункцією кишечника і є, як це прийнято говорити, «функціональними». До них відноситься абдомінальний біль, порушення кишкової функції і виражені в різному ступені інші симптоми, такі як здуття живота, його видиме збільшення, почуття неповної дефекації, виділення слизу з калом. Типова хаотичність функції кишечника - іноді запор, іноді діарея, іноді їх поєднання і чергування протягом одного дня.

Дискомфорт і біль в животі (абдомінальна біль) у хворих з синдромом подразненого кишечника (СРК) можуть приймати найрізноманітніші форми. Біль може бути колючої, спастичної, гострої або ниючий. Нерідко біль може приймати виражену інтенсивність, імітуючи картину «гострого живота». Дискомфорт описується як відчуття тяжкості ( «каменю») в будь-якій області живота. Як правило, характер болю або дискомфорту не змінюється з часом. Будь-які зміни такого роду слід вважати можливим ознакою розвитку супутнього захворювання. Раніше вважалося, що біль при СРК локалізується переважно в нижній лівій частині живота і викликана спазмом сигмовидної кишки, однак ця гіпотеза не підтвердилася. Біль може локалізуватися практично в будь-якій області живота, що зумовлено розташуванням товстої кишки.

Здуття живота через метеоризму, яке пацієнт часто описує як почуття його переповнення або збільшення, також є характерною скаргою хворого з синдромом подразненого кишечника (СРК). Дуже часто при синдромі роздратованого кишечника (СРК) здуття живота супроводжується больовим синдромом. При обстеженні хворого необхідно з'ясовувати, який характер носить метеоризм - локальний або дифузний, локалізується він завжди в одному місці. Нерідко метеоризм досягає такого ступеня, що викликає збільшення живота.

Порушення кишкової функції при синдрому роздратованого кишечника (СРК):

• Зміна частоти стільця (посилення або уповільнення) «Ургентний» стілець
• Зміни консистенції стільця (від рідкого до грудкуватого)
• Дискомфорт або утруднення акту дефекації
• Відчуття неповного випорожнення кишечника
• Виділення слизу з калом
• Тенезми
• Нетримання калу

Запори також є характерним симптомом синдрому роздратованого кишечника (СРК). Саме поняття «запор» означає частоту дефекації рідше, ніж 3 рази на тиждень. Однак випадки, коли змінюється частота дефекації (наприклад, з 1 разу на день на 1 раз в 2 дні), консистенція калу (з звичайної консистенції на тверду), або з'являється відчуття неповного випорожнення кишечника після дефекації також слід відносити до запорів.

Діарея, також як і запор, - характерний симптом синдрому роздратованого кишечника (СРК). Однак cиндром роздратованого кишечника (СРК), при якому провідним симптомом є діарея, зустрічається рідше, ніж синдром роздратованого кишечника (СРК) з переважанням закрепів. Ця форма складніша для клінічного ведення та може призводити до соціальної неповноцінності. Точного визначення діареї (втім, як і запору) не існує. Природно, рідка консистенція стільця і підвищена частота дефекації пов'язані між собою. Однак у багатьох пацієнтів з ранку спостерігається нормальний стілець, а потім кілька разів протягом дня рідкий. У інших хворих діарея може приймати вкрай виражені форми, що проявляється у вигляді частих позивів на дефекацію з виділенням нормального калу, незначної кількості слизу або зовсім без виділень. Таким чином, ретельний збір анамнезу також вкрай важливий для диференціального діагнозу з органічними причинами діареї.

Виділення слизу з калом зустрічається досить часто, переважно у пацієнтів з переважанням запорів. Однак у деяких пацієнтів виділення слизу помилково інтерпретується як рідкий стілець, і у них припускають діарею. Ендоскопічно підвищена секреція слизу може визначатися в прямокишково-сигмовидній області. Як правило, вона не супроводжується запаленням, проте іноді поєднується з псевдомеланозом товстої кишки. Патофізіологія цього симптому неясна, проте допускають його зв'язок з використанням проносних і постінфекційним синдромом подразненого кишечника (СРК).

Відчуття неповного випорожнення кишечника може поєднуватися з будь-яким з перерахованих вище змін дефекації. У разі, коли цей симптом присутній протягом тривалого часу, слід виконати ендоскопічне дослідження і дефекограмму для виключення анатомічної і / або функціональної обструкції аноректальної області, пов'язаної з пролапсом, ректоцеле або синдромом спастичного тазового дна.

Верхні гастроентерологічні симптоми синдрому роздратованого кишечника (СРК) (нудота, почуття грудки, печія, біль у грудях)

Негастроентерологічні (позакишкові) симптоми синдрому роздратованого кишечника (СРК).

• Неприємний присмак у роті, прискорене сечовипускання, ніктурія, гінекологічні проблеми і т.д.
• Психічні розлади (тривога, фобії, соматизація, параноя і ін.)

У пацієнтів з синдромом подразненого кишечника (СРК) і іншими функціональними гастроінтестинальні розлади часто (більш ніж у 50% хворих) визначаються не тільки симптоми «подразненого кишечнику», а й симптоми «роздратованого тіла». Цей феномен відомий як «соматизація». При цьому пацієнти часто повідомляють про цілий спектр позакишкових симптомів, на перший погляд не відносяться до кишечнику.

Найбільш частими позакишкові проявами синдрому роздратованого кишечника (СРК), згідно Whormell et al. (1986), є: діаспорян, дизурія, диспепсія, біль у спині, відчуття втоми, головний біль, гіперреактивність бронхів.

Хоча синдром роздратованого кишечника (СРК) і не є станом, що загрожують життю хворого, проте він триває, як правило, роками і може істотно погіршувати якість життя. Перебіг синдрому роздратованого кишечника (СРК) непередбачувано і може складатися з чергуються періодів загострення і ремісії або ж виражатися в тривалому існуванні симптоматики. Клінічна картина варіює залежно від тяжкості захворювання у кожного конкретного пацієнта, що часто визначає етап діагностики та надання медичної допомоги.

Діагностика та критерії діагностики синдрому роздратованого кишечника (СРК)

На відміну від «органічних» хвороб, таких як виразкова хвороба, при синдромі роздратованого кишечника (СРК) немає структурних змін, дозволяють пояснити наявні порушення і поставити діагноз. Симптоми синдрому роздратованого кишечника (СРК) поки не мають чіткого і окресленого патофізіологічного пояснення. При всьому тому, що кишка функціонує з порушеннями, існуючі технології не можуть точно виміряти ці відхилення і не існує одного будь-якого тесту, що дозволяє лікарю відразу поставити діагноз Синдром роздратованого кишечника (СРК).

Виходячи з цього, ми знаємо про існування синдрому роздратованого кишечника (СРК) тільки з опису хворим своїх симптомів. Тому мистецтво лікаря і полягає в тому, щоб правильно інтерпретувати наявні симптоми і на основі їх аналізу діагностувати синдром роздратованого кишечника (СРК). Як відомо, будь-якого специфічного діагностичного тесту на СРК в даний час не існує.

Первинний діагноз Синдром роздратованого кишечника (СРК) встановлюється анамнестично на підставі Римських критеріїв при відсутності симптомів органічної патології або біохімічних аномалій, які могли б насторожити лікаря і вимагати проведення додаткових досліджень. Консультуючи пацієнта з симптомами, характерними для синдрому роздратованого кишечника (СРК), лікар визначає можливі діагнози і потім оцінює симптоми і ознаки захворювання, щоб підтвердити або спростувати це припущення. Також беруться до уваги діагнози, встановлені раніше. Потім, в залежності від віку та основних симптомів, хворому призначаються ті чи інші дослідження.

Підрозділ на субтипи (СРК з діареєю, СРК із закрепами, СРК-змішаний тип, СРК-невизначений тип) грунтується не на частоті, а на консистенції стільця (згідно Брістольскою шкалою). Тому для правильної інтерпретації порушень стільця при синдромі роздратованого кишечника (СРК) необхідний ретельний збір анамнезу та оцінка зовнішнього вигляду калу відповідно до наведеної нижче Брістольскої шкали. Перший і другий тип стільця характерний для запорів, а шостий і сьомий -для проносів.

Римські критерії III діагностики синдрому роздратованого кишечника (СРК).

Щонайменше, протягом 3 місяців на протязі не менше 6 останніх місяців наявність рецидивуючого абдомінального болю або дискомфорту, що асоціюються з 2 ма або більше симптомами:

•  Поліпшення після дефекації;

та/або

•  Початок асоціюється зі зміною частоти стільця;

та/або

•  Початок асоціюється зі зміною форми стільця

Наступні ознаки, що виникають протягом більше 25% часу доби, підтверджують діагноз СРК:

• Зміни частоти стільця - запор (стілець рідше 3 разів на тиждень) або пронос (стілець частіше 3 разів на день);
• Зміна консистенції калу (твердий або, навпаки, рідкий, водянистий);
• Порушення процесу дефекації (надмірне напруженні, раптові позиви на дефекацію, відчуття неповного випорожнення кишечника);
• Виділення слизу з калом;
• Здуття живота, метеоризм
• Почуття розпирання і бурчання в животі.

Синдром роздратованого кишечника (СРК) - діагноз виключення, він в першу чергу вимагає виключення органічної патології (неспецифічні коліти НВК, Хвороба Крона), інфекційні коліти, рак кишечника, глистяні інвазії, целіакія, панкреатична недостатність, метаболічні та ендокринні розлади) при проведенні ендоскопічних (колоноскопія, капсульна ендоскопія) і рентгенологічних досліджень шлунково-кишкового тракту, УЗД черевної порожнини, малого таза і щитовидної залози, біохімічного та імуноферментного дослідження крові, повторних аналізів калу.

Крім уточнення і деталізації клінічних критеріїв діагнозу, Міжнародної робочою групою з вивчення функціональної патології шлунково-кишкового тракту особливу увагу приділити критеріям виключення діагнозу синдрому роздратованого кишечника (СРК), так званим симптомів «тривоги» або «червоним прапорам» СРК.

Симптоми «червоних прапорів», що виключають діагноз Синдром роздратованого кишечника (СРК)

Відомо багато досить часто зустрічаються органічних захворювань, які імітують синдром роздратованого кишечника (СРК) і тому повинні бути спочатку виключені при постановці цього діагнозу. В першу чергу, це інфекційні гастроентериту, колоректальний рак, дивертикулярна хвороба кишечника, справжні неспецифічні запальні захворювання кишечника (НВК і хвороба Крона). У таких випадках всі діагностичні проблеми зазвичай вирішуються при посіві калу, проктологічному огляді, колоноскопії, іригоскопії, проведенні капсульної ендоскопії. В алгоритм обов'язкових діагностичних заходів, крім загальноприйнятих лабораторних досліджень, включають також ЕГДС, не менше ніж 3-х кратне дослідження калу на приховану кров, яйця гельмінтів, паразити, лейкоцити і вільний жир, дослідження гормонів щитовидної залози для виключення гіпо- або гіпертиреозу, ідентифікацію психосоціальних чинників ризику, джерел стресу, виняток прийому медикаментів з побічними ефектами на шлунково-кишкового тракту.

Клінічний випадок синдрому роздратованого кишечника із застосуванням в обстеженні методики капсульної ендоскопії

Хворий Я., 26 років, перебував на обстеженні в проктологічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні з діагнозом при направленні Синдром роздратованого кишечника.

З анамнезу: хворіє 1,5 року, коли почали турбувати болі в животі, частий рідкий стілець до 5-6 разів на добу. Початок захворювання пов'язував з частими перельотами по роботі. Обстежувався протягом останніх 3-х місяців (ФЕГДС, колоноскопія, ректороманоскопія, іригографія, бак посів калу, загальноклінічні лабораторні дослідження). За даними вищенаведених параклінічних досліджень у хворого атрофічний гастрит, органічної патології товстої кишки не виявлено. Лікувався у гастроентерології з приводу гастриту і синдрому роздратованого кишечника, отримував протидіарейні засоби, піногасники, дотримувався дієти, проте клінічного ефекту не спостерігалося. Для уточнення діагнозу рекомендовано проведення дослідження капсульна ендоскопія. Дані, отримані при проведенні капсульної ендоскопії: слизова стравоходу не змінена. Слизова шлунка помірно гіперемована, атрофічна. Слизова тонкої кишки блідо-рожева, бархатистість збережена з одиничною зміненої слизової, ерозія 0,2 см з гіпертрофованою слизової. Слизова клубової кишки блідо-рожева, місцями рожева, бархатистість слабо виражена, судинний малюнок посилений. 

Пацієнту виконана повторна колоноскопія з біопсією термінального відділу клубової кишки. При морфологічному дослідженні біоптату встановлений діагноз хвороба Крона. Призначено курс базисної консервативної терапії (месалазин, десенсибілізуюча і вітамінотерапія).

Моніторинг клінічної ефективності: незначне поліпшення вже через 7 днів, що виразилося у зменшенні болю в животі. Через 2 місяці нормалізація стільця - 1-2 р / день, оформлений, без патологічних домішок, пацієнт відзначає значне поліпшення загального стану, повернення колишньої працездатності.