Лікування раку ободової кишки
Лікування раку ободової кишки може бути чисто хірургічним, комбінованим і комплексним.
☘ Переглянути вартість послуг проктології КОКЛ в розділі «Ціни».
При початкових стадіях раку ободової кишки (Т1-2 N 0 M 0), достатнім для досягнення стійкого тривалого лікувального ефекту є чисто хірургічне лікування. В основі його лежить видалення пухлини із проксимальним і дистальним краєм резекції кишки, вільним від пухлинних клітин, видалення зони регіонарного метастазування та дотримання принципів абластики (профілактика поширення пухлинних клітин в операційному полі) і антибластики (знищення пухлинних клітин в операційному полі) під час виконання хірургічного втручання. Хірургічне втручання при раку ободової кишки повинно відповідати таким принципам: по перше, бути радикальним, по-друге - адекватним (враховувати загальний стан хворого, наявність супутніх захворювань і зводити до мінімуму фактори ризику, що призводять до ускладнень) і,нарешті, функціональним - тобто максимально зберігати або відновлювати функцію органу.
Хірургічні втручання при раку ободової кишки є класичними і вже багато років не зазнають істотних змін. Обсяг резекції в залежності від локалізації пухлини коливається від дистальної резекції сигмовидної кишки до субтотальної резекції ободової кишки. При локалізації пухлини у сліпій та висхідній ободовій кишках, правому вигині ободової кишки виконується правобічна геміколектомія, в правій частині поперечно-ободової кишки - розширена правобічна геміколектомія. При ураженні пухлиною середньої третини ободової кишки показана резекція поперечно-ободової кишки. При ураженні поперечно ободової кишки ближче до лівого вигину показана розширена лівобічна геміколектомія, при ураженні лівого вигину ободової кишки, низхідної ободової кишки, проксимального відділу сигмовидній кишки показана лівобічна геміколектомія. При пухлинному ураженні середньої третини сигмовидної кишки виконується сигмоїдектомія. При локалізації пухлини в дистальній частині сигмовидної кишки та ректосигмоїдному відділі товстої кишки виконується резекція сигмовидної кишки та/або передня резекція прямої кишки.
При ураженні лімфатичних вузлів рекомендується виконувати розширені обсяги резекції. Резекції ободової кишки слід з акінчувати формуванням анастомозу з відновленням природного кишкового пасажу при дотриманні наступних умов:
- адекватна підготовка кишки,
- добре кровопостачання органів, що анастомозуються,
- відсутність напруги кишки в зоні передбачуваного анастомозу.
Для формування анастомозу найбільше поширення отримав дворядний вузловий шов атравматичною голкою. Можливе також використання й інших варіантів анастомозування: механічний шов скріпками, механічний шов матеріалом, що розсмоктується або металом з пам'яттю форми, однорядний ручний шов та інше.
При ускладненнях пухлини, термінових і екстрених операціях на непідготовленій кишці перевагу слід віддавати багатоетапному лікуванню. На першому етапі слід не тільки усунути ускладнення, що виникло, але і видалити саму пухлину з виведенням колостоми, на другому – відновити природний кишковий пасаж.
Перспективним підходом до хірургічного лікування хворих на рак ободової кишки є застосування малоінвазивних технологій, зокрема - лапароскопічних операцій. Перевагою таких втручань є зменшення кількості післяопераційних ускладнень, зниження вираженості больового синдрому та зменшення потреби в наркотичних анальгетиках, можливість ранньої реабілітації хворих.
Комбіноване лікування при раку ободової кишки не передбачає використання променевої терапії через значну рухливість пухлинних утворень, а також через потрапляння до зони опромінення різних органів: тонкої кишки, підшлункової залози, печінки, що призводить до виражених проявів радіологічної токсичності.
Ад'ювантна хіміотерапія при раку ободової кишки
За наявності критерію Т4 і метастатичного ураження лімфовузлів при будь-якому Т (N1-2), рекомендується проведення ад'ювантної (додаткової) хіміотерапії через 3-5 тижнів після операції (всього 6 курсів з інтервалом між ними 4-6 тижнів), метою якої є вплив на мікрометастатичні комплекси, які є у таких хворих. Ще до недавнього часу найбільш ефективними режимами ад'ювантної хіміотерапії хворих на КРР були комбінації 5-фторурацилу з лейковорином чи левомізолом. В даний час, синтез нового препарату платини 3-го покоління оксаліплатину призвів до того, що найбільш ефективною в ад'ювантному режимі є схема хіміотерапії FOLFOX-4 (5-фторурацил, лейковорин і оксаліплатин), про що було повідомлено на 43-му щорічному з'їзді Американської асоціації онкологів (ASCO) в 2007 році. Однак поряд зі схемою FOLFOX-4, комбінації 5-фторурацилу з лейковорином і левомізолом є схемами вибору для проведення ад'ювантної хіміотерапії. Для ад'ювантної хіміотерапії в монорежимі може бути використаний також препарат капецитабін (кселода), який дуже зручний тим, що застосовується тільки перорально. Всього використовують 8 двотижневих циклів прийому препарату з інтервалом між циклами 1 тиждень. У 2007 році була доведена однакова ефективність схем FOLFOX-4 і ХЕLOX (кселода + оксаліплатин), яка також може бути використана для ад'ювантної лікування. Ця схема хіміотерапії дуже зручна для хворих, оскільки не передбачає тривалих багатогодинних інфузій хіміопрепаратів.
Хірургічне лікування метастазів у печінку при раку ободової кишки
Досить складним продовжує залишатися питання про лікування метастатичного раку ободової кишки. Серед вперше виявлених хворих 25% мають віддалені метастази, а серед хворих після радикального лікування вони виникають в 50% випадків. Найчастіше рак ободової кишки метастазує в печінку, потім в легені та кістки. Не викликає сумнівів пріоритетність хірургічного лікування поодиноких метастазів раку ободової кишки у печінку та легені.
Хірургічне лікування метастазів у печінку може бути одномоментним (одночасне видалення первинної пухлини та метастазів у печінку) і двухмоментним (спочатку видалення пухлини, а через 2-3 місяці - видалення метастазів в печінці). Широкому впровадженню в практику хірургічного методу лікування метастазів у печінку сприяв розвиток нових технологій розділення тканин печінки за допомогою ультразвукового деструктора - аспіратора, гармонійного скальпеля та ін., а також технологій зупинки паренхіматозної кровотечі за допомогою аргоно-плазмового коагулятора, тахокомба. Для зменшення об'єму пухлинних утворень може бути використана неоад'ювантна хіміотерапія (за схемами FOLFOX, FOLFIRI). Слід вважати доведеним, що комбінація хірургічного лікування з використанням неоад'ювантного та ад'ювантного курсів хіміотерапії призводить до поліпшення безрецидивної виживаності в порівнянні з чисто хірургічним лікуванням і повинна бути рекомендована для лікування таких хворих.
При локалізації одиничного метастатичного вогнища в периферичних відділах печінки, розташованих на відстані від воріт печінки і нижньої порожнистої вени виконуються атипові та сегментарні резекції печінки. За наявності монолобарного множинного ураження печінки виконуються ліво- чи правобічні гемігепатектомії. Після проведення гемігепатектомії, одиничні вогнища, розташовані в долі печінки, що залишається, можуть бути об'єктом для подальшої ад'ювантної хіміотерапії або радіочастотної абляції чи кріодеструкції.
Сучасний розвиток хірургії дозволяє виконувати резекції печінки в самих анатомічно важкодоступних сегментах, а розвиток судинної хірургії, дозволяє резекувати стінку нижньої порожнистої вени при вростанні в неї пухлини. Однак такі операції можливі тільки в спеціалізованих центрах печінкової хірургії при наявності достатнього досвіду і спеціалізованого медичного персоналу. Одночасне видалення первинної пухлини і метастазів раку ободової кишки в печінку забезпечує 5-річну виживаність у 15-25%. Резекції печінки з приводу віддалених метастазів, які розвинулися в період спостереження за хворими після радикальних операцій, дозволяють домогтися 5-річної виживаності в межах від 25 до 45%. Післяопераційна летальність при цьому становить 3-9%.
Наявність позапечінкових метастазів (наприклад, в парааортальні лімфовузли), а також множинних білобарних уражень печінки метастазами є протипоказанням до хірургічного лікування і передбачає проведення хіміотерапії, кріодеструкції. Резекцiї легенів показані при поодиноких метастазах раку ободової кишки і призводять до 5-річної виживаності 35-48%. Розвиток малоінвазивних торакоскопічних методик часто дозволяє при цьому уникнути торакотомії.
Циторедуктивна хірургія при раку ободової кишки
В останні роки, у зв'язку з появою нових, більш ефективних протипухлинних препаратів (оксаліплатин, іринотекан, кселода, авастин, ербітукс), з'явилося поняття циторедуктивної хірургії, яке можна застосувати і до хворих з метастазами раку ободової кишки, і передбачає максимально можливе видалення метастатичних вузлів з подальшим проведенням хіміотерапії.
При наявності поодиноких метастазів в печінці великих розмірів із проростанням в нижню порожнисту вену, при високому ризику оперативного втручання, пов'язаного з наявністю супутньої патології, показано проведення кріогенної деструкції, яка дає гарні результати, співставні з хірургічним лікуванням, але є цілком безпечним, безкровним методом лікування, що добре переноситься. Сучасна кріохірургічна апаратура представлена універсальної установкою "Кріо-Пульс" з набором оригінальних кріоаплікаторов. Нашими вченими вперше запропонований і з успіхом використовується метод лапароскопічної кріодеструкції метастатичних пухлин у печінці.
При нерезектабельних множинних метастазах раку ободової кишки в печінку, а також у печінку та легені, печінку та нирку, печінку та парааортальні заочеревинні лімфовузли, показана системна хіміотерапія за схемою FOLFOX або XELOX, при прогресуванні захворювання хворі переводяться на схему FOLFIRI (5-фторурацил, лейковорин, іринотекан). Як препарат монотерапії може бути використаний препарат кселода, відмінною особливістю якого є активізація препарату в клітинах пухлинної тканини. Цей препарат може прийматися в амбулаторних умовах під наглядом онколога. Можливий прийом фторафуру. При вичерпаних можливостях вищевказаних схем, як препарат 2-й і 3-ї лінії хіміотерапії використовується авастин (бевацізумаб), моноклональне антитіло, що блокує фактор росту ендотелію судин. Цей препарат, не являючи собою цитостатик, блокує процеси ангіогенезу, росту пухлини та її метастазування. Найбільш перспективними є не монотерапія авастином, а його комбінації з оксаліплатином, іринотеканом і кселодю. Використовується також моноклональне антитіло до епідермального фактору росту - цетуксісмаб (ербітукс). Він застосовується в комбінації з хіміотерапією за схемами FOLFOX, FOLFIRI, XELOX. Обов'язковою умовою його застосування є інтактний статус гена к-RAS. Якщо цей ген мутований, терапія ербітуксом буде неефективною.
Сучасні схеми хіміотерапії метастатичного раку ободової кишки дозволяють досягти медіани виживаності 22 місяці, у той час коли використання схем хіміотерапії, заснованих на 5-фторурацилі до 1998 року дозволяло досягти медіани виживаності 11,7 місяців.
Перспективним методом вибору лікування хворих із множинними метастазами раку ободової кишки в печінку, є внутрішньоартеріальна хіміотерапія з використанням 5-фторурацилу, препаратів платини, адріабластину. Її застосування дозволяє досягти регресії пухлини і забезпечити медіану виживаності в 24 місяці.
Однією з проблем, що виникають після хірургічного та комбінованого лікування хворих з раком ободової кишки, є локальні рецидиви, хоча зустрічаються вони досить рідко і становлять 3-4%. Основним методом лікування таких хворих є хірургічний метод. Операції з приводу місцевих рецидивів складні, часто супроводжуються кровотечею з вен тазу є радикальними тільки у кожного 5 хворого.
У половині випадків рецидивні пухлини є нерезектабельними, і до недавнього часу єдиним методом їх лікування була променева терапія, ефективна лише в половині випадків, що дозволяє досягти медіани виживаності 12 місяців. Істотно (в 1,5 рази) підвищує ефективність променевої терапії прийом кселоди або фторафуру як її модифікаторів.
У нашій клініці виконуються всі оперативні втручання з приводу колоректального раку, комбіновані операції, резекції печінки, операції з приводу рецидивів раку прямої та ободової кишки, тазових заочеревинних пухлин.
Перевага віддається низьким і наднизьким переднім резекціям з апаратними степлерними анастомозами.
Лікування проводиться відповідно до стандартів із використанням променевої та хіміотерапії.
Читайте також: Лікування раку прямої кишки
