Целіакія
Целіакія - (глютенова ентеропатія, хвороба Гі - Гертера - Гейбнера, нетоксичний спру, кишковий інфантилізм) - імунозалежне захворювання, для якого характерне ураження шлунково-кишкового тракту. Целіакія супроводжується запаленням слизової оболонки тонкого кишечника і може призводити до атрофії ворсинок тонкого кишечника і, як наслідок, порушення всмоктування поживних речовин в кишечнику (мальабсорбції).
Клінічна класифікація целіакії:
- Класична целіакія — характеризується діареєю і синдромом мальабсорбції
- Атипова целіакія (субклінічна, позакишкові форма) - характеризується відсутністю або незначною виразністю гастроентерологічної симптоматики, переважанням позакишкових проявів
- Латентна целіакія — на момент дослідження атрофічних змін слизової оболонки немає навіть на тлі без глютенової дієти, виявляється зазвичай при скринінгових дослідженнях.
- Рефрактерна форма целіакії, стійка до лікування.
Захворювання целіакія пов'язано з індивідуальною непереносимістю деякими людьми білка глютену. Глютен міститься в продукті, який утворюється з борошна злаків після виділення з нього крохмалю. Цей залишковий продукт являє собою суміш безліч білків, які розрізняються по їх розчинності і можливості екстрагування. У різних злаках цей компонент має різну назву: у пшениці - глютен (гліадин), у вівсі - авенін, в ячмені - гордеїн, в житі - секалінін.
До недавнього часу целіакія вважалася рідкісним захворюванням. Проте недавні дослідження, які були проведені спочатку в Європі, а потім в США показали, що реальна поширеність целіакії значно вище. Ймовірно, на целіакію страждає, приблизно, 0,5% - населення Землі. Що вказує на гіподіагностку цього стану, пов'язану з недосконалістю раніше запропонованих методів діагностики.
Зв'язок пошкодження поверхневого ворсинчатого епітелію слизової оболонки тонкої кишки з розвитком целіакії встановлена вже давно, однак, остаточно механізм розвитку захворювання так і не з'ясовано. Згідно однієї теорії, при целіакії спостерігається недостатність певного кишкового ферменту, який в нормі розщеплює глютен (ферментативна теорія). Це призводить до накопичення в просвіті кишечника нерозщеплених продуктів і токсичних реакцій на поверхні слизової оболонки. Але на сьогоднішній день виділити цей фермент не вдалося.
За імунно-алергічної теорії, зміна стінки кишки відбувається з-
Симптоми целіакії і вік пацієнтів, в якому вони проявляються, дуже різноманітні. У дітей ці прояви залежать від того, коли дитина почала вживати глютен і від кількості глютену в їжі. Слід сказати, що чим довше дитина знаходиться на грудному вигодовуванні, тим пізніше і легше у нього проявляється целіакія. У дорослому віці прояви целіакії залежать від того на скільки добре всмоктує поживні речовини невражену ділянку тонкої кишки.
Основним симптомом захворювання є порушення травлення. Але хвороба може проявитися і по-іншому. Наприклад, у однієї людини можуть бути діарея і болі в животі, тоді як у іншого - депресія або ейфорія і надмірна дратівливість.
Симптоми целіакії (по Ф. Неттера):
Ознаки типової целіакії підрозділяються на 3 вікові групи:
I Раннє дитинство, молодший 2х років.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- Кров / слиз в калі
- Неперетравлений стілець - з шматочками клітковини, в аналізах - неперетравлені жирні кислоти, волокна.
- Стілець не тоне, у воді часто розпадається.
II Дитинство.
- Діарея / запор (тобто нормального стану стільця просто не буває - або те, або те.)
- Анемія
- Втрата апетиту (або навпаки "вічно голодний")
- Низький зріст і вагу
- Остеопороз
- Прояви гіперчутливості (алергії, діатез, поліноз)
III Дорослі.
- Диспепсія
- Болі в животі
- Втрата ваги
- Психологічні розлади (тривога, депресія, роздратованість)
- Вторинні імунодефіцитні стани
- Анемія
- Виразки слизової оболонки порожнини рота (стоматити, запалення, афтозні виразки, обкладений язик, глосит)
- Безпліддя, спонтанні (незрозумілі іншими причинами) аборти
- Болі в кістках і суглобах (остеопороз, переломи, ревматит)
- Синдром хронічної втоми.
- Герпетиформний дерматит (дерматоз Дюринга), можливі і інші форми дерматитів
- Автоімунні захворювання (25% хворих на цукровий діабет хворі на целіакію)
- Кишкові кровотечі (при запущеній целіакії - лімфоми)
Останні дослідження показали, що субклінічні і нетипові форми целіакії складають приблизно половину всіх випадків хвороби, тому надлишкова маса тіла і відсутність діареї не виключають можливість целіакії у дорослих. У деяких людей може не бути ніяких очевидних симптомів целіакії. Як уже згадувалося раніше, це пов'язано з тим, як добре всмоктує поживні речовини Неуражені ділянку тонкої кишки. Однак у хворих, тимчасово не мають симптомів захворювання, ризик розвитку ускладнень не менший.
Ускладнення і причини смерті хворих на целіакію
- Важкі порушення харчування, аж до кахексії
- Злоякісні пухлини: злоякісна Т-клітинна лімфома і неходжкінських лімфом тонкої кишки (зустрічаються в 50-114 разів частіше), рак тонкої кишки (в 83-250 разів частіше), рак стравоходу (в 20-380 разів частіше, ніж у загальній популяції)
- Множинні виразки тонкої кишки кишкові кровотечі
- Остеопороз, анемія, автоімунні захворювання та ін.
При тривалому перебігу без лікування целіакія призводить до безпліддя (як у жінок, так і чоловіків), ранньої менопаузи, підвищується ймовірність невиношування вагітності. До неврологічних ускладнень відносяться церебральна дегенерація, полінейропатія, міопатія, церебральна кальцифікація. Важкий синдром мальабсорбції тягне за собою розвиток остеопорозу, патологічних переломів. Небезпечним ускладненням є виразковий єюніт з кровотечами і перфорацією. Целіакія підвищує ризик розвитку таких неоплазій, як лімфоми (злоякісний гістіоцитоз кишечника, неходжкінських лімфом, Т-клітинна лімфома) і аденокарцинома кишечника, особливо у осіб, які не дотримуються дієти.
Діагностика целіакії
Діагностика целіакії заснована тільки на виявленні клінічних проявів, практично неможлива, в зв'язку з великим їх розмаїттям і неспецифічністю. Захворювання може бути розпізнано і підтверджено за допомогою виявлення характерних серологічних маркерів і виявлення характерних морфологічних змін в слизовій оболонці тонкого кишечника.
Первинний діагноз целіакії грунтується на з'ясуванні сімейного анамнезу по целіакії, непереносимості злакових, імунноферментним визначенні серологічних маркерів (кров'яних антитіл) целіакії. Однак у дітей до п'яти років серологічні дослідження не показові, тому що у них ще немає стійких антитіл (занадто слабкий імунітет), хоча зовнішні ознаки захворювання можуть бути і на обличчя.
Обов'язкові методи:
- З'ясування сімейного анамнезу по целіакії, непереносимості злакових
- Серологічне визначення антитіл: антигліадинових антитіла (АГА IgA і IgG), ендомізіальних антитіл (ЕМА IgA), антитіл до тканинної трансглютаміназа (tTG)
- Ендоскопія і біопсія тонкого кишечника з наступним гістологічним дослідженням
- Відеокапсульная ендоскопія
Додаткові методи (за показаннями):
- Печінкові проби
- Загальний білок і білкові фракції
- Глюкоза крові (глікозильований гемоглобін)
- Електроліти і мікроелементи сироватки крові
- Фекальна еластаза 1
- УЗД органів черевної порожнини і щитовидної залози
- Колоноскопія
- Рентгенологічне дослідження тонкої кишки (ентероклізіс)
- Денситометрія кісток для ранньої діагностики остеопорозу
У всіх випадках для верифікації діагнозу слід проводити ФЕГДС з морфологічним дослідженням біоптатів, взятих із-за цибулинного відділів 12-палої кишки - «золотий стандарт» діагностики целіакії. Морфологічне дослідження біоптатів в типових випадках виявляє атрофію ворсин тонкої кишки з гіперплазією крипт і інтраепітеліальна лімфоцитом різного ступеня вираженості: від нормальної архітектури ворсин і лімфоцитарної інфільтрації епітелію, або часткової осередкової атрофії аж до тотальної атрофії ворсин з формуванням «лисою» слизової. Для проведення морфологічного дослідження паркан біопсійного матеріалу повинен проводитися з тонкого кишечника, інша локалізація проведення дослідження може призводити до помилки в діагностиці, так як в більш високих відділах шлунково-кишкового тракту атрофія слизової оболонки може бути обумовлена іншими причинами.
Другим «золотим стандартом» діагностики є відеокапсульная ендоскопія. За допомогою відеокапсульної ендоскопії може бути проведена візуалізація тонкого кишечника на всій його протяжності для виявлення не тільки характерною атрофічної слизової, але і прихованих джерел кровотечі, новоутворень, паразитів, хвороби Крона та ін.
Повторна біопсія для підтвердження нормалізації слизової оболонки на тлі без глютенової дієти може проводитися через 6-12 місяців, проте в даний час вважається не обов'язковою.
Провокаційний тест з глютеном використовується в складних діагностичних випадках для проведення диференціальної діагностики, його необхідність розглядається індивідуально. Останнім часом у важких діагностичних випадках для підтвердження діагнозу целіакії проводять типування НLА гаплотипів. Виявлення НLА DQ8 і НLА DQ2 в 98% випадків свідчить на користь целіакії.
Лікування целіакії
Лікування целіакії комплексне.
Основа лікування - довічне дотримання без глютенової дієти (виключається хліб, сухарі, печиво, кондитерські борошняні та макаронні вироби, паштети, ковбаси). Хворі добре переносять картопля, фрукти, овочі, кукурудзяну, рисову і соєве борошно, рослинні жири, м'ясо та рибу та ін. В світі налагоджений промисловий випуск без глютенових продуктів (фірми "Dr. Shar" Італія, "Glutano" Німеччина, "Finax" Швеція , "Molias" Фінляндія та ін.)
При дотриманні без глютенової дієти маса тіла хворих починає відновлюватися через 3 тижні. Гістологічні зміни в кишечнику починають зникати через 2-2,5 року. Одночасно з призначенням без глютенової дієти проводять симптоматичну терапію: вітаміни, препарати кальцію, заліза, ферментні препарати, пробіотики, масаж, гімнастика і ін. Слід враховувати, що крохмаль, що містить сліди глютену, може бути компонентом багатьох харчових продуктів і лікарських засобів. Тому, при жорсткій дієті, необхідний контроль і за відсутністю крохмалю в складі оболонок таблеток.
Прогноз при целіакії сприятливий за умови довічного дотримання без глютенової дієти. Неповне дотримання дієти веде до прогресування хвороби і збільшує ризик виникнення ускладнень, зокрема, виразкового єюніта і злоякісних пухлин кишечника.
Клінічний випадок целіакії із застосуванням в обстеженні методики капсульної ендоскопії
Хворий К., 34 роки, перебував на обстеженні в проктологічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні з діагнозом при направленні Хронічний ентероколіт неясної етіології.
З анамнезу: хворіє 2-2,5 року, коли почали турбувати болі в животі, частий рідкий стілець 2-4 р / добу, іноді частіше, невмотивована слабкість, роздратування, схуднення на 5 кг, в зв'язку з даними станом у пацієнта виникли проблеми в професійної діяльності, у відносинах з колегами та рідними. Початок захворювання пов'язує з перенесеним емоційним потрясінням. Обстежувався протягом останніх 6 місяців (ФЕГДС, ФКС, ректороманоскопія, іригографія, бакпосів калу, загальноклінічні лабораторні дослідження). За даними вищенаведених параклінічних досліджень у хворого ерозивна гастропатія, еритематозна дуоденопатій, дуоденогастрального рефлюкс, синдром мальабсорбції невідомої етіології. Для уточнення діагнозу рекомендована капсульна ендоскопія. При обстеженні: слизова тонкої кишки гіперемована в проксимальних відділах, в дистальних місцями відсутність ворсинчастого, посилення судинного малюнка, слизова гіперемована на всьому протязі клубової кишки. Для уточнення діагнозу рекомендовано визначення дезаміновантих пептидів гліадину, а також взята біопсія 12-палої кишки. Результати неінформативні. Запідозрена целіакія зрілого віку.
З огляду на дані обстежень, не можна виключити глютенову ентеропатію. Призначено без глютенову дієту. Моніторинг клінічної ефективності: незначне поліпшення вже через 10 днів, що виразилося в ліквідації больового синдрому. Через 2 місяці хворий додав у вазі 3 кг, стілець нормалізувався - 2р / день, оформлений, без патологічних домішок, відзначає значне поліпшення загального стану, повернення колишньої працездатності.
