Хвороба Крона

Хвороба Крона - хронічне рецидивуюче захворювання шлунково-кишкового тракту неясної етіології, що характеризується трансмуральним сегментарним поширенням запального процесу з розвитком місцевих і системних ускладнень.

Эпидеміологія

Епідеміологічне дослідження по вивченню захворюваності та поширеності хвороби Крона в Україні ніколи не проводилося. За неповними даними поширеність хвороби Крона в нашій країні становить 8-10 на 100 000 населення (Захараш М.П. 2005).

В економічно розвинених країнах відзначається зростання захворюваності виразковим колітом і хворобою Крона. Первинна захворюваність хворобою Крона становить 2-4 людини на 100 000 населення в рік, поширеність - 30-50 випадків на 100 000 населення.

Етіологія, патогенез

До недавнього часу немає єдиного погляду на етіологію запальних захворювань кишечника. Більшість фахівців вважають, що хвороба Крона обумовлена різними етіологічними факторами, які при впливі на організм людини запускають патогенетичні механізми автоімунного запалення. Основна етіологічна роль при хворобі Крона прихильниками інфекційної теорії відводиться Mycobacterium paratuberculosis і вірусу кору. Спільність клінічної картини хвороби Крона і туберкульозу кишечника, а також наявність гранульом змушують думати про туберкульозну етіологію хвороби Крона. Однак відсутність мікобактерій туберкульозу в гранулемах, негативні спроби зараження морських свинок, негативна проба Манту і безуспішні спроби протитуберкульозного лікування свідчать про НЕ туберкульозну природу даного захворювання. Прихильники вірусної етіології хвороби Крона вважають, що вірус кору здатний викликати судинні порушення в стінці кишечника, які визначають своєрідність клінічної картини. Однак при хворобі Крона за допомогою сучасних вірусологічних досліджень не вдається виявити вірус кору в тканинах кишечника. Одним з аргументів на користь інфекційної етіології хвороби Крона є позитивний клінічний ефект від терапії антибіотиками. Для того щоб у пацієнта розвинулося хронічне запалення, характерне для даного захворювання, необхідна генетична схильність, що виявляється дефектами імунної системи кишечника. Таким чином хвороба Крона як і виразковий коліт багатофакторні захворювання з генетичною схильністю, визначено зв'язок їх з антигенами HLA. Порушення імуногенезу відводять провідну роль у розвитку запалення, що підтверджується:

• Перебіг захворювання носить хронічно рецидивуючий характер, зі схильністю до сезонних загострень.
• Поєднання з іншими імунозалежними захворюваннями.
• Ефективність в лікування стероїдних гормонів.
• Порушеннями клітинного та гуморального імунітету.

До розвитку імунного запалення в стінці кишки (трансмурального) призводить поєднану дію генетичних і зовнішніх чинників.

Патоморфологія

Розвивається запальний процес вражає всю товщу кишкової стінки, для нього характерний розвиток інфільтратів, виразок слизової оболонки,  абсцесів і нориць, звуження просвіту кишки.

Характерні такі макроскопічні зміни: набряклість, потовщення стінки кишки, наявність білісуватих горбків під серозним покривом; потовщення брижі кишки в наслідок відкладення жиру і розростання сполучної тканини; збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Уражена слизова оболонка кишечника має вигляд * брукової * ділянки інтактної слизової поряд з глибокими щілиноподібні виразками, які проникають в підслизовий і м'язовий шар. Виявляються нориці, абсцеси і стриктури кишки. Відзначається чітка межа між ураженими і здоровими відділами кишки.

До характерних мікроскопічним змін відносять: ураження всіх шарів кишки у вигляді набряку, інфільтрації лімфоїдними і плазматичними клітинами підслизового шару ураженого відділу кишки; гіперплазію лімфатичних фолікулів і пеєрових бляшок; формуванням гранульом, які складаються з епітеліоїдних і гігантських клітин; нагноєння змінених лімфоїдних фолікулів; гіалінові переродження гранульом.

                                  Гранулема саркоідного типу в стінці кишки                    Виразка - тріщина пронизує всі шари

Локалізація патологічного процесу при хворобі Крона (Григор'єв П.Я. 1996)

Класифікація хвороби Крона. Класифікація проф. М.Х. Левітана.

По ній БК поділяють на:

1. Ілеїт
2. Ілеоколіт
3. Коліт

Виділяють дві форми перебігу процесу:

1. Гостра
2. Хронічна

Визначення активності на підставі клінічних проявів протягом 7 днів, об'єктивної огляду і показників гематокриту в даний час базується на підрахунку індексу активності по Бесту.

Кількість балів коливається від 0 до 700. Число балів нижче 150 свідчить про ремісії, 150-300 характерно для легкої форми, 301- 450- середню тяжкість, а понад 450 говорить про важку форму захворювання.

Віденська класифікація хвороби Крона.

І. Вік до моменту встановлення діагнозу.

1. < 40 років
2. 40 років

ІІ. Локалізація процесу

1. Термінальний відділ клубової кишки
2. Коліт
3. Верхні відділи шлунково - кишкового тракту.
4. Ілеколіт.

ІІІ. Характер перебігу хвороби:

1. Без стриктури, непенетруючий
2. Зі стриктурою
3. Пенетруючий

Клініка хвороби Крона.

Класична тріада: біль у животі, діарея і втрата маси тіла. Спостерігається лихоманка. Однак ознаки хвороби можуть бути і мінімальними.

Біль в животі зазвичай локалізуються в навколопупковій ділянці залежно від локалізації процесу. Параумбілікальний біль припускає тонкокишкову локалізацію запалення. Біль постійна, по відчуттях тупа розпирала або спастична, яка посилює після прийому їжі, при стресі, психоемоційному напруженні. При формуванні нориці, розвитку абсцесів з'являється локальне або розлите напруга м'язове напруження, прогресивно наростає больовий синдром. У випадки розвитку кишкової непрохідності через 1, 2 години після їжі з'являються інтенсивний, переймоподібний біль, нудота, блювота, метеоризм. Іноді початкові прояви хвороби Крона симулюють гострий апендицит. До 20% можуть мати інфільтрат в правій клубової області. Лівостороння локалізація больових відчуттів, ослаблення болів після дефекації відповідає ураженню товстої кишки.

Діарея: частота стільця досягає 10 і більше разів на добу, маса калу - 200 г / добу, він розріджений, водянистий. Діарея виникає після кожного прийому їжі, а також можлива в нічний час. Виділення крові відсутній або носить непостійний характер на відміну від виразкового коліту. При залученні в патологічний процес аноректальної області розвиваються тенезми, ректальні кровотечі (але не більше ніж у 50% хворих на хворобу Крона).

Відсутність апетиту , обумовлене хворобою Крона, може бути настільки значним, що виникає припущення про нервової анорексії, особливо при вираженій втрати маси тіла. У ряду хворих найбільш серйозною скаргою, а іноді і першою ознакою хвороби, можуть бути періанальні прояви - тріщини анального каналу, парапроктити, нориці.

За перебігом хвороби Крона і характером ускладнень виділяють стриктурну, норицеву і запальну форми захворювання.

Для стриктурної форми характерна обструкція - важлива ознака природного перебігу хвороби Крона. На ранніх етапах до минущих явищ кишкової непрохідності призводять набряк кишкової стінки і спазм, в більш пізніх - рубцеве звуження і обтурація просвіту звуженого сегменту неперетравленої їжею.

Нориці і абсцеси виникають вже в перші роки захворювання і служать частою причиною хірургічного лікування. Нориці можуть бути різноманітні і зрідка закінчуються сліпо з формуванням внутрішньочеревних абсцесів. Нориці, які виходять із клубової кишки, направляються найчастіше в заочеревинну клітковину, що веде до обструкції правого сечоводу до поперекового м'яза. В результаті розвивається гідронефроз або псоас-абсцес. Його класичними проявами є біль у боці, стегні або коліні, що супроводжуються кульгавістю. Коли нориці проникають в петлі кишечника, формуються ентероентеральние нориці, зазвичай ілеоілеальні, ілеоцекальні або ілеосигмоподібні. Нориці можуть бути безсимптомними і виявлятися випадково при іригоскопії. Зона ураження в товстій кишці небезпечна з’єднанням нориць зі шлунком, дванадцятипалої кишкою, сечовим міхуром або піхвою. Ентеровезикальні нориці проявляються дизурією, рецидивуючою інфекцією, рідше пневма- або фекалурією. Хоча перфорація при хворобі Крона носить "прикритий" характер, у 1-2% хворих вона може бути в вільну черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту.

Зниження ваги тіла при хворобі Крона, пов'язане з недостатнім надходженням поживних речовин через відсутність апетиту і болів в животі, порушенням процесу їх всмоктування і посиленням катаболізму. Основні порушення обміну речовин включають анемію, стеаторею, гіпопротеїнемію, авітаміноз, ггіпокальційемія, гіпомагнійемія і дефіцит інших мікроелементів.

Зниження * ідеальною * маси тіла на 20% відображає значне порушення харчування. Ураження тонкої кишки призводить до розвитку синдрому мальабсорбції. Розвиток її пов'язаний з:

• Запаленням слизової, її структурними змінами.
• Нервово-м'язової дискординацією стінки кишки.
• Зменшенням резорбтивной поверхні кишки.
• Дефіцитом кишкових ферментів.
• Зниженням активності панкреатичних ферментів.
• Порушенням всмоктування.
• Надмірним розвитком кишкової мікрофлори.
• Порушенням реабсорбції води і електролітів в результаті запалення і виразкуванням в термінальних відділах клубової кишки. 
• Недостатнім всмоктуванням солей жовчних кислот.

У просвіт кишки надходить велика кількість білка, в калі містяться нейтральний жир і жирні кислоти, але значна стеаторея не характерна.

Порушення всмоктування вітаміну D і дефіцит кальцію можуть сприяти розвитку остеопорозу і остеомаляції.

Частота симптомів при первинній маніфестації хвороби Крона (по МРОТ, В.Бернхардт, 2004)

Системні прояви.

1. Ураження шкіри. Найбільш частими шкірними проявами є вузлова еритема, гангренозна піодермія, пустульозний дерматоз. Уражається також порожнина рота - афтозний стоматит, виразки і тріщини в області губ.
2. Ураження суглобів: артрити, сакроілеіт, анкілозуючий спондиліт.
3. Захворювання очей зустрічається в 4-5% випадків: іридоцикліти, увеїти, склерити, епісклерити.
4. Ураження печінки, можна розглядати як ускладнення основного захворювання і його лікарської терапії (жировий гепатоз, хронічний гепатит з переходом в цироз, склерозуючий холангіт, жовчокам'яна хвороба).
5. Ураження нирок включає гострий гломерулонефрит, сечокам'яну хворобу, амілоїдоз.  

Діагноз. Диференціальний діагноз

Діагноз хвороби Крона встановлюється на підставі характерної клінічної картини захворювання, результатів ендоскопічного, рентгенологічного та морфологічного досліджень.

1. Лабораторні дослідження крові виявляють анемію як наслідок крововтрати або розвитку синдрому мальабсорбції; різні прояви інтоксикації і запалення: лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням, збільшення ШОЕ, підвищення активності білків крові. Як і анемія, гіпоальбумінемія і електролітні порушення приєднуються при прогресуванні вторинного синдрому мальабсорбції.

2. Колоноскопія з прицільною біопсією.

Ендоскопічний метод дослідження травного тракту має найважливіше значення в діагностиці хвороби Крона, Нерівномірний потовщення слизової оболонки, наявність вузьких виразок-тріщин, звуження просвіту кишки - картина "бруківки" характерна при хворобі Крона. Однак при початкових стадіях захворювання і формуванні рубцевих змін подібної типової картини отримати не вдається. Прицільна біопсія, виконана при ендоскопічному дослідженні, може підтвердити діагноз.

*булыжная мостовая*

А -формування стриктури Б - Лінійні виразки на фоні ділянок незмінною слизової оболонки.

3. Рентгенологічне методи - іригоскопія і іригографія (оглядова рентгенографія) з метою виявлення ускладнень.

Діагноз хвороби Крона потребує рентгенологічному підтвердженні. Спочатку дослідження проводять з метою встановлення локалізації, характеру і тяжкості ураження. Дослідження має переваги в оцінці таких ознак, як ригідність, підслизовий набряк, псевдодивертикули  і нориці. Набряк слизової виглядає як розширення і згладжена клапанних утворень в кишці. Афтозні виразки визначаються як дрібні вкраплення затримується барію, оточені віночком набряку слизової. Так як виразки прогресують, вони можуть зливатися з утворенням великих оголених ділянок слизової, що мають вигляд "бруківки".

Запалення в результаті веде до фіброзу і характерному симптому "струни". Хибна в результаті асиметричного укорочення кишечника, що характерно для брижового краю тонкої кишки. Нориці виходять з трансмуральних виразок, проходячи через всю товщу кишки і проникаючи в прилеглі структури. Це можуть бути прості ізольовані ходи або "зірчастий" комплекс, що поширюється в різних напрямках.

4. Транскутанна і ендоректальний ультразвукова діагностика (Трансректальне УЗД), що дозволяє визначити локалізацію процесу, наявність інтрамурального його поширення (потовщення стінки кишки), інфільтратів, абсцесів, нориць, стенозів.

5. Гістологічне дослідження біоптатів в біоптатах, взятих з включенням підслизового шару, виявляють запальну інфільтрацію лімфоцитами, плазматичними клітинами, гістіоцитами, еозинофілами. На фоні інфільтрації діагностують гранульоми, що містять епітеліоїдних і гігантські клітини Лангерганса.

В останні роки пропонується програма діагностики, заснована на дослідженнях специфічних маркерів запальних захворювань товстої кишки. Наявність антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (рANCA) характерно для виразкового коліту, антитіл до грибів Saccharomyces cerevisiae (ASCA) - для хвороби Крона (Dubinski, 2001).

Диференціальний діагноз хвороби Крона і виразкового коліту: патоморфологічні дані

Хворобу Крона доводиться диференціювати від багатьох захворювань. Гранульоматозне ураження тонкої кишки часто діагностується як апендикулярний абсцес або гострий апендицит. Іноді неможливо відрізнити хвороба Крона від запалення в дивертикулі Меккеля та інших гострих захворювань черевної порожнини. Хвороба Крона з локалізацією процесу в тонкій кишці і правих відділах товстої кишки нелегко відрізнити від туберкульозу кишечника, оскільки останній може протікати без ураження легень. Тому відсутність легеневого процесу не виключає туберкульозну природу захворювання. Іноді злоякісна лімфома помилково приймається за хвороба Крона. Не завжди можна бути впевненим в тому, що стриктури тонкої кишки є наслідком тільки гранулематозних змін. При локалізації стриктури в лівому згині ободової кишки має виникнути підозра на ішемічний характер ураження. Лихоманка, біль в суглобах і навіть вузлувата еритема можуть домінувати в клінічній картині запального захворювання кишечника і викликати тим самим підозру на колагенові хвороби. Хвороба Уіппла, що характеризується лихоманкою, болем в суглобах, діареєю, також вимагає диференціації з хворобою Крона. Якщо гранулематозний процес локалізується тільки в товстій кишці, то він може прийматися за туберкульоз сліпої і висхідної ободової кишки, ішемічну стриктуру, рак і амебіаз.

Основну диференціальну діагностику потрібно проводити з неспецифічним виразковим колітом. При проведенні диференціальної діагностики слід враховувати, що в багатьох випадках хвороба Крона починається непомітно і проявляється легкою діареєю, здуттям живота, зусиллям перистальтики, метеоризмом. Найбільш ранні прояви хвороби - діарея і біль в животі - можуть з'являтися незалежно один від одного, але частіше одночасно. Біль після їжі, пізніше передує кожному акту дефекації. Діарея (зазвичай без домішки крові) розвивається поступово, частота стільця при ураженні тонкої кишки досягає 2-4, товстої - 3-10 раз на добу (Виноградов А.В., 1988). Діарея поєднується з підвищенням температури тіла. У деяких випадках хвороба Крона може протікати без діареї. На початку хвороби характерних ознак при фізичному дослідженні немає, в більш пізніх стадіях виявляють в основному ускладнення: пухлина в животі (конгломерат з петель кишок), перианальні нориці, кровотечі, ілеус, артрит, анемія.

Клінічні випадки хвороби Крона тонкої кишки із застосуванням в обстеженні методики капсульної ендоскопії

Хвора Т.,61 год, перебувала на обстеженні в проктологічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні з діагнозом при направленні Хронічний коліт. Скарги при надходженні на болі в животі, проноси, схуднення на 10 кг за останні 5 років, втрату апетиту. Обстеження шлунково-кишкового тракту протягом останніх 5-7 років (загальноклінічні, ФЕГДС, ФКС, калу, іригографія) – неінформатівні. Для уточнення діагнозу рекомендована капсульна ендоскопія. При обстеженні: слизова шлунка гіперемована, з дрібними еритема. Слизова тонкої кишки з сегментарним ураженням дрібними ерозіями, бархатистість місцями знижена. У клубової кишці дрібні ерозії, виразка округлої форми, в термінальному відділі слизова гіперемована. Висновок: хвороба Крона тонкої кишки з сегментарним ураженням, еритематозна гастропатія. Пацієнтці призначений курс базисної терапії: дієта №4, месалазин, десенсибілізуюча і вітамінотерапія. Моніторинг клінічної ефективності через 1 місяць: хвора відзначає поліпшення загального стану, нормалізацію дефекації-стілець 1-2р / день, оформлений, без патологічних домішок. Болі в животі не турбують, стала важчою 2кг.

Хвора Т.,61 год,перебувала на обстеженні в проктологічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні з діагнозом при направленні Неспецифічний виразковий коліт. З анамнезу: хворіє близько 5 років, коли почали турбувати болі в животі, частий рідкий стілець 2-4 р / добу з домішкою крові і слизу, іноді частіше, невмотивована слабкість, роздратування, схуднення на 5 кг, в зв'язку з даними станом у пацієнтки виникли проблеми в стосунках з рідними. Початок захворювання пов'язує з перенесеним емоційним потрясінням. Обстежилася протягом останніх 2-х місяців (ФЕГДС, ФКС, РРС, іригографія, бакпосів калу, загальноклінічні лабораторні дослідження). За даними вищенаведених параклінічних досліджень у хворої еритематозна гастропатія, НВК. З приводу останнього приймала лікування, проте стан прогресивно погіршувався, з'явилася лихоманка, болі в суглобах. Для уточнення діагнозу рекомендована капсульна ендоскопія. При обстеженні: слизова шлунка дифузно гіперемована, з дрібними еритема. Слизова тонкої кишки з сегментарним ураженням дрібними ерозіями, бархатистість місцями знижена. У клубової кишці дрібні ерозії, виразка округлої форми без ознак кровотечі, в термінальному відділі слизова гіперемована. Висновок: хвороба Крона тонкої кишки. З урахуванням клінічних даних пацієнтці призначена дієта, месалазин перорально і в мікроклізмах, глюкокортикоїди, імуносупресори, антибактеріальна терапія. Моніторинг клінічної ефективності: незначне поліпшення вже через 5 днів, що виразилося в ліквідації больового синдрому. Через 2 місяці хвора стала важчою 5кг, стілець нормалізувався-1-2р / день, оформлений, без патологічних домішок, відзначає значне поліпшення якості життя.