Парапроктит
Парапроктит - це запалення параректальної клітковини, при якому інфекція проникає до тканин навколопрямокишкової ділянки з просвіту прямої кишки, а саме, із вусть анальних залоз, розташованих на дні задньопрохідних (морганіевих) крипт. Уражена анальна крипта при банальному парапроктиті завжди розташовується на зубчастій лінії.
Причини запалення анальних залоз різноманітні: явища закрепу в анамнезі, анальні тріщини, геморой. Розділяють гострий та хронічний парапроктит (нориця прямої кишки, точніше нориця заднього проходу, anal fistula). При гострому парапроктиті інфекція з анальних залоз проникає до параректальної клітковини, викликаючи її запалення та нагноєння. Залежно від ураження клітковинних просторів, до яких потрапляє інфекція, розділяють підшкірно-підслизовий, ішіоректальний, пельвіоректальний та ретроректальний парапроктити.
При ураженні просторів на протилежних сторонах розрізняють підковоподібні форми парапроктиту (передній і задній).
Клініка гострого парапроктиту
Клініка гострого парапроктиту характеризується набряклістю, почервонінням перианальної ділянки з флюктуацією (розм'якшенням) в центрі, болючістю при пальпації, болями, що підсилюються при ходінні, сидінні, кашлі та дефекації (не завжди). Загальний стан пацієнта з гострим парапроктитом погіршується, з'являється підвищення температури тіла. Найбільше загальний стан страждає при глибоких (ішіоректальних, пельвіоректальних) гнійниках, у той час як місцево при цих формах абсцесу зміни не завжди виявляються. Локалізацію гнійника та внутрішнього отвору вдається виявити
при пальцьовому дослідженні прямої кишки, аноскопії, ректороманоскопії, трансанальному ультразвуковому дослідженні, інтраопераційному фарбуванні порожнини гнійника. Діагностика гострого парапроктиту починається з огляду перианальної ділянки з метою виявлення місцевих проявів хвороби (почервоніння, набряклість, місцеве підвищення температури тіла).
Після огляду переходять до пальцьового дослідження (частіше при глибоких формах гострого парапроктиту). Палець слід вводити в пряму кишку по протилежній стінці до передбачуваної локалізації гнійника. Для точної ідентифікації внутрішнього отвору гнійника застосовують його пункцію з введенням в порожнину абсцесу барвника (краще перекису водню). Перед введенням барвника важливо не забути ввести в просвіт прямої кишки марлеву серветку, профарбовування якої буде на боці ураженої крипти. Лікування гострого парапроктиту тільки оперативне. Воно буває двох типів: радикальне (з ліквідацією внутрішнього отвору), і паліативне (розкриття порожнини гнійника без ліквідації ураженої крипти). Радикальне оперативне лікування можливе тільки в умовах проктологічного відділення.
В умовах загальнохірургічних стаціонарів виконують зазвичай паліативне лікування гострого парапроктиту, після якого можливий перехід процесу в хронічну форму (утворення нориці прямої кишки). Також хірургічне лікування буває одномоментним (з видаленням внутрішнього отвору під час операції) і двомоментним (якщо немає можливості виявити внутрішній отвір відразу, спочатку проводять евакуацію гнійного вмісту з порожнини, та через кілька днів, коли стихають запальні явища - точно ідентифікують внутрішній отвір і висікають його).
Хронічний парапроктит
Хронічний парапроктит (нориця прямої кишки) часто виникає при мимовільному або неправильному розкритті (лікуванні) гострого парапроктиту. Внутрішній отвір абсцесу в анальному каналі не загоюється, і залишається незаживаюча післяопераційна нориця (у 70% випадків). Загоєння може відбутися неміцним рубцем, який при незначному травмуванні (їзда на велосипеді, закреп тощо), при переохолодженні, зниженні імунітету знову запалюється на тому ж місці анального аналу. При цьому нориця може утворитися вже в іншому місці промежини.
Інфекція підтримується постійним інфікуванням внутрішнього отвору нориці високовірулентною патогенною флорою прямої кишки.
При цьому варіанті перебігу парапроктиту між загостреннями практично настає одужання. Ходи нориці прямої кишки розташовані в клітковині навколо дистального відділу прямої кишки та каналу заднього проходу. Існує два різновиди хронічного парапроктиту (нориці прямої кишки):
1. Повна нориця прямої кишки, що має внутрішній отвір (ворота інфекції) в ділянці однієї з крипт та зовнішній, що утворюється на шкірі перианальной ділянки або в проміжній ділянціі анального каналу;
2. Неповний внутрішня нориця, що має тільки внутрішній отвір. Крім того, нориці прямої кишки можуть бути простими та складними. Рубцево перероджена анальна крипта; два і більше зовнішніх отворів норицевого ходу; порожнини у вигляді запливів за ходом нориці - все це ознаки складної нориці прямої кишки. В залежності від розташування норицевого ходу по відношенню до зовнішнього сфінктера заднього проходу виділяють наступні види хронічного парапроктиту (нориці прямої кишки):
- Підшкірно-підслизовий (інтрасфінктерний);
- Транссфінктерний (крізь товщу сфінктера);
- Екстрасфінктерний – найскладніший норицевий хід, який огинає порції сфінктера зовні.
Транссфінктерні нориці прямої кишки зустрічаються частіше, ніж екстрасфінктерні. Причому відношення норицевого ходу до зовнішнього жому може бути різним: хід може йти через підшкірну порцію сфінктера, через поверхневу та через глибоку порцію.
Екстрасфінктерні нориціі класифікуються за ступенем складності
При першому ступеню складності екстрасфінктерної нориці внутрішній отвір вузький без рубців навколо нього, немає гнійників та інфільтратів у клітковині, хід досить прямий. При другому ступеню складності в ділянці внутрішнього отвору є рубці, але немає запальних змін у клітковині.
При третьому ступеню екстрасфінктерні нориці характеризуються вузьким внутрішнім отвором без рубцевого процесу навколо, але у клітковині є гнійно-запальний процес.
При четвертому ступеню складності у них широкий внутрішній отвір, оточене рубцями, із запальними інфільтратами або гнійними порожнинами в клітковинних просторах.
Клініка хронічного парапроктиту
Клініка хронічного парапроктиту (нориці прямої кишки). Зазвичай хворого з хронічним парапроктитом турбують наявність норицевого отвору (ранки) на шкірі в ділянці заднього проходу з виділенням гною, сукровиці, через що він змушений носити прокладку, робити обмивання промежини або сидячі ванни. Іноді виділення бувають рясними, викликають подразнення шкіри, свербіж. Болі турбують рідко, вони більш характерні для неповної внутрішньої нориці. Звичайно біль посилюється у момент дефекації і поступово вщухає.
Дуже часто хвороба протікає хвилеподібно, на тлі існуючої нориці може бути загострення запалення в параректальній клітковині. Це відбувається при закупорці норицевого ходу гнійно-некротичними масами або грануляційної тканиною. При цьому може виникнути абсцес, після розкриття і спорожнення якого гострі запальні явища стихають, кількість виділень з рани зменшується, зникає біль, поліпшується загальний стан, однак рана повністю не заживає, залишається ранка не більше 1 см в діаметрі, з якої продовжують надходити сукровично-гнійні виділення, - це зовнішній отвір нориці. При короткому норицевому ході виділення зазвичай незначні, якщо виділення рясні гнійного характеру, швидше за все, по ходу нориці є гнійна порожнина. Кров'янисті виділення повинні насторожувати стосовно малігнізації нориці.
У періоди ремісії біль для нориці прямої кишки нехарактерний. Загальний стан пацієнта в цей час задовільний. При ретельному дотриманні гігієнічних заходів хворий довгий час може не надто страждати від наявності нориці. Поява нових вогнищ запалення, залучення до процесу сфінктера заднього проходу призводить до появи нових симптомів хвороби, тривалий запальний процес позначається на загальному стані пацієнта, спостерігаються астенізація, головний біль, поганий сон, зниження працездатності, страждає психіка, знижується потенція.
Ускладнення хронічного парапроктиту
- Недостатність анального сфінктера, внаслідок важких місцевих змін, що обумовлюють значну деформацію анального каналу та промежини, рубцевих змін м'язів, що стискають задній прохід.
- Пектеноз - рубцеві зміни в стінці анального каналу, що призводять до зниження еластичності і рубцевої стриктури.
- Малігнізація свища при тривалому існуванні хвороби (більше 5 років).
Діагностика хронічного парапроктиту
Діагностика хронічного парапроктиту (нориці прямої кишки) починається з огляду перианальної ділянки. Пальцьове дослідження дозволяє виявити внутрішній отвір нориці. Щоб уточнити форму норицевого ходу використовується дослідження зондом, фарбування норицевого ходу барвником (бриліантовий зелений), фістулографія, трансректальне ультразвукове дослідження.
Нориці прямої кишки зазвичай доводиться диференціювати з кістами параректальної клітковини, остеомієлітом крижів і куприка, актиномікозом, туберкульозними норицями, норицями при хворобі Крона, епітеліальним куприковим ходом.
Читати також: Лікування парапроктиту
