Ректовагінальна нориця

Ректовагинальна нориця - нориця між просвітом прямої кишки та піхви. 

У більшості випадків захворювання носить набутий характер, значно рідше є вродженим. У таких випадках нориці відрізняються своєрідними топографо-анатомічними формами і способами лікування.

Причини виникнення ректовагінальної нориці

Причини виникнення ректовагінальної нориці досить різноманітні. Найбільш часті з них - патологічні пологи (затяжні пологи, тривалий безводний проміжок, розриви промежини після пологів, післяпологові травми) та запальні ускладнення після оперативних втручань полого розрішенні. Серед причин ректовагінальної нориці можна також назвати і запальні зміни з боку післяопераційної рани після втручань під час пологів. Різні невідповідності пологових шляхів і розміру плоду, неправильне його положення, пологорозрішуючі операції можуть призвести до розриву промежини з ушкодженням стінок піхви, прямої кишки, розбіжністю передньої порції м'яза, що піднімає задній прохід (леватора), і розривом жому прямої кишки. У цих випадках виконується невідкладне оперативне втручання, при цьому приблизно у кожної десятої пацієнтки розвиваються запальні ускладнення в області операції, найчастіше це неспроможність швів на стінці кишки.

Симптоми дефекту швів з'являються на 3-5-й день післяопераційного періоду і проявляються виділенням газів і калового вмісту з піхви. У такій ситуації мимоволі виникає бажання терміново знову зашити дефект. Такі дії є грубою помилкою, так як загоєння ушитої гнійної рани неможливо ні за яких умов, а повторна неспроможність швів лише збільшує її розмір. Подібний хід патологічного процесу розвивається при післяпологовій та післяопераційній нориці. В результаті вони мають губовидний характер, при цьому дефекти в обох органах збігаються по висоті. Відсутність норицевого ходу має надзвичайно важливе практичне значення - у ректовагінальній перегородці ніколи не виявляються гнійні порожнини або запливи. Більш рідкісною причиною утворення ректовагінальних нориць можуть бути травми стінки прямої кишки під час різних операцій на органах малого таза, а також спонтанне розкриття гострого парапроктиту в просвіт піхви (коли скупчення гною проривається в піхву) та травматичне пошкодження ректовагінальної перегородки. 

Ректовагінальні нориці можуть бути також ускладненням захворювань прямої та товстої кишки, наприклад, при хворобі Крона, дивертикульозі товстої кишки (особливо у жінок після гістеректомії). Інші топографо-анатомічні особливості виявляються при травмах (по типу «падіння на кол»), фістулах на грунті коліту або гострого парапроктиту. У третини подібних пацієнток визначається трубчастий норицевий хід при цьому нерідко розгалуджений, з наявністю осумкованих гнійних порожнин або запливів в навколишній клітковині.

Симптоми ректовагінальної нориці та її клінічний перебіг

Симптоматика цього захворювання може бути різною. Найбільш частим проявом ректовагінальної нориці є виділення з піхви кишкових газів і калу. Крім того, можуть відзначатися і гнійні виділення з піхви. Наявність постійної інфекції в області піхви характеризується частими загостреннями запальних захворювань з боку статевих шляхів (кольпіт) і особливо сечовивідних шляхів. Іншим симптомом, характерним для ректовагінальної нориці, є біль під час сексуального контакту, що пов'язано зазвичай з наявністю запального процесу. Для ректовагінальної нориці характерно також нетримання калу. При наявності супутньої везіковагінальної нориці (сполучення між піхвою і сечовим міхуром) може відзначатися виділення сечі в піхву. 

Таке захворювання вкрай неприємне для будь-якої жінки. Пацієнтка змушена приховувати від оточуючих свою хворобу. Гігієнічні проблеми, які характерні для ректовагінальної нориці, можуть призвести навіть до розпаду сім'ї або неможливості її створення, а також значних ускладнень в сексуальних відносинах з партнером. Тому ще одним з постійних проявів ректовагінальної нориці є різні психоневрологічні розлади. Приєднання інших запальних захворювань сечостатевої сфери ще більше ускладнює перебіг захворювання.

Класифікація та типи ректовагінальних нориць

Ректовагінальні нориці умовно поділяються на:

• низькі (не вище 3 см від краю заднього проходу);
• середнього рівня (від 3 до 6 см від краю заднього проходу);
• високі (6 см і вище від краю заднього проходу).

Діагностика ректовагінальної нориці

Найзручніше визначати висоту ректовагінальної нориці по отвору нориці в стінці піхви. Довжина піхви близько 9 см, задня стінка доступна огляду в дзеркалах практично до склепіння, таким чином можна побачити саме сполучення і виділення з нориці. А оскільки в переважній більшості випадків отвір в стінці кишки і піхви співпадають, про висоту нориці можна судити по локалізації норицевого отвору в піхві. При губовидних сполученнях їх будова і локалізація уточнюються за допомогою пальцевого дослідження прямої кишки і огляду піхви в дзеркалах з використанням при цьому пуговчатого зонда. При бімануальному дослідженні визначається ступінь рубцевого і запального процесів. Більш об'ємними можуть бути дослідження при трубчастих норицях. Вони включають в себе пробу з барвником (суміш метиленового синього з перекисом водню 1: 1), фістулографія з використанням водорозчинних контрастних речовин. Доцільніше вводити препарати через зовнішній отвір. Внутрішній отвір верифікується за допомогою ректального дзеркала, ректороманоскопа або сигмоскопа. 

У складних випадках найбільш повну інформацію дають прокто-, вагіно- або іригографія. Діагностика ступеня недостатності анального сфінктера і обсягу його рубцевого ураження включає обов'язкове визначення ректоанального рефлексу і ректальне пальцеве дослідження. Найбільш об'єктивну інформацію дають патофізіологічні дослідження (сфінктерометрія, електроміографія, манометрія), так як клінічна оцінка ступеня нетримання окремих компонентів кишкового вмісту маскується їх виділенням з піхви. Всім хворим виконується ректороманоскопія, при необхідності проведення диференціальної діагностики -відеоколоноскопія та іригоскопія. З метою виявлення усіх ходів і відрогів ректовагінальної нориці, її внутрішнього отвору в нашій клініці широко застосовується трансректальне УЗД (ТРУЗД).

Диференціальна діагностика ректовагінальної нориці

Необхідність диференціальної діагностики ректовагінальної нориці виникає в тих випадках, коли є підозра, що ректовагінальна нориця є ускладненням якогось захворювання. Нориця може утворитися внаслідок проростання в стінку піхви злоякісної пухлини. Пальцеве і ендоскопічне дослідження обов'язково повинні бути доповнені цитологічним або гістологічним дослідженням. Іриго- і колоноскопія дозволяють виключити такі захворювання, як хвороба Крона, дивертикульоз, що дають ускладнення з утворенням ректовагінальної нориці. 

При хворобі Крона нориці можуть бути множинними. Будь-які види дефекту (поліповидне утворення в стінці або виражене розростання грануляцій) повинно насторожувати. У цих випадках проводиться біопсія уражених тканин з наступним гістологічним дослідженням. Нориці, що утворилися внаслідок ускладненого перебігу якогось захворювання, не можуть бути об'єктом самостійної операції, вони ліквідуються, якщо це вдається, в ході радикального втручання з приводу основного захворювання.